肺栓塞的诊治进展

肺栓塞的诊治进展卜祥振发病概况：美国每年＞50万人发病，20万人死亡，死于PE的患者占死亡人数10—15%，居临床死亡第三位。我国近年资料显示：尸解PE检出率3%，国内35家医院参加的多中心研究，分析75140例周围血管病患者，深静脉炎占11.6%，静脉曲张占9.6%，下肢DVT患者50—70%可能发生PTE。〈1〉美国肺栓塞的发病率、生存情况：总发病率63万89%生存〉1h：56.3万11%1小时内死亡6.7万71%未能诊断40万诊断并治疗16.3万生存28万死亡12万生存15万死亡1.3万29%100%70%30%92%8%〈2〉栓子来源：1、深静脉血栓；2、羊水栓子；3、气栓；4、其它栓子；〈3〉静脉血栓形成的危险因素：1、血流淤滞；2、血液高凝状态；3、血管受损；〈4〉病理及病理生理：1、急性巨大肺栓塞；2、急性次巨在肺栓塞；3、中等肺栓塞；4、小肺动脉栓塞；5、沉默型反复发作性肺栓塞；〈5〉病理生理学改变：①呼吸生理学改变：a、肺泡死腔量增加；b、肺通气功能下降；c、肺泡表面活性物质丧失；d、低氧血症；②血流动力学改变：a、肺动脉高压；b、右心衰竭；c、低血压；〈6〉临床表现：1、呼吸困难：80—90%；2、胸痛；3、咳嗽：20—30%；4、头昏、晕劂：11—20%；5、咯血：19.2—44%；6、其它：烦躁不安、心悸（注：传统PE三联征发生不足30%）〈7〉体征：1、一般体征：发热（43%）2、呼吸系统体征：呼吸急促70%，R＞20次/分，干湿性罗音（18—51%），肺血管杂音（有时）紫绀（11—16%）；3、心脏体征：急性肺动脉高压和右心衰竭为主；4、周围循环情况：颈静脉充盈（12%）休克（10%）；〈8〉辅助检查：1、一般项目；2、血清D-二聚体；3、心电图；4、动脉血气分析；5、X线胸片；6、肺通气—灌注（V/Q）扫描；7、肺动脉造影（CPA）；8、DSA；9、超声心电图；10、胸部CT（增强）；11、核磁共振；12、下肢深静脉血栓的辅助检查：①血管超声多普勒检查；②放射性核素扫描；③静脉造影；④肢体阻抗容积图；⑤增强CT和磁共振〈9〉诊断检查基本策略：心电图/X线胸片病史，物理检查动脉血气肺通气/灌注扫描中、低度可能性D-二聚体增高下肢多普勒超声正常超声心电图正常高度可能肺血管造影下肢多普勒超声正常PE治疗〈10〉预防：（预防血栓形成是预防PE最有效措施）1、机械预防措施2、药物预防措施a、肝子b、华法令3、介入治疗（略）〈11〉治疗1、一般治疗：略；2、急救措施：略；3、抗凝治疗；4、溶栓治疗；5、外科治疗；6、介入治疗；〈12〉中溶华医学会呼吸病学分会PTE诊治指南的栓方案药物血清清除(t1/2)(分钟)相对纤维蛋白结合负荷量每小时量SK18—25微25万IU30分钟注入10万IU/h持续VD24hUK13—20低4000IU/kg10minIV4400IU/kg/h持续VD12h或2000IU/kg持续VD2ht-PA2—6中无50—100mg/h持续VD2h注意：溶栓时间窗〈13〉肺栓塞治疗策略肺栓塞血流动力学不稳血流动力学稳定无溶栓禁忌有禁忌溶栓治疗加置入下腔V滤网经导管的血栓摘除术或血栓切除术抗凝治疗肝素，低分子肝素3—7日加服华法令无抗凝禁忌有禁忌置入下腔静脉过滤网复发性肺栓塞谢谢！