胃空肠营养管的护理

胃/空肠营养管的护理危重病人营养支持原则推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（C级）推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）推荐意见3：重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力（E级）推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）2006中华医学会重症医学分会指南肠内营养（EnteralNutrition,EN）概念：经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养素的方法优点（较之肠外营养）①营养素的吸收利用更符合生理②维护肠粘膜结构和屏障功能完整性③调节免疫功能，增强机体抵抗力④减少细菌和毒素的移位⑤操作方便、费用较低Today对营养支持的更深刻认识肠内营养比肠外营养更符合生理肠内营养（EnteralNutrition,EN）临床医师的共识：只要胃肠道有功能，并能安全利用时，就用它！Ifitworks,useit!管饲喂养适应症胃肠道是否有功能否是肠外营养膳食摄入＞90%需要量否是管饲喂养膳食摄入肠内营养的途径营养管放置途径选择肠内营养途径误吸危险有鼻空肠管或鼻十二指肠管经皮内镜下空肠置管（PEJ）无鼻胃管经皮内镜下胃造口（PEG）时间大于6周营养管的位置确认回抽胃液看有无气泡溢出听气过水声研究认为用回抽胃内容物的方法来判断胃饲管的准确率只为50%，使用听诊的方法的准确率为84%饲管位置的确定•饲管错位并使用被认为是肠内营养最大的风险营养管的位置确认•放射学是确定饲管位置的最好方法喂养方式•间断喂养•重力滴入•应用营养泵肠内营养输注方式比较优点缺点适应症一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和鼻造口的患者间歇性重力滴注操作简单患者有较多的活动时间胃肠道并发症仍较多适用于鼻饲喂养的患者连续输注胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空肠造口的患者肠内营养的并发症机械并发症●胃肠道并发症﹠置管损伤﹠腹泻和腹胀﹠导管堵塞或﹠便秘位置改变﹠胃潴留/恶心/呕吐肠内营养的并发症感染性并发症●代谢性并发症﹠呼吸机相关性肺炎﹠腹泻和腹胀（VAP）﹠高（低）血钾﹠高（低）血钠﹠高（低）血糖﹠脱水、水中毒肠内营养的并发症其他﹠误输注﹠导管移位堵管原因•药物原因•操作不当•回抽胃内容物•酸性胃液胃残留•胆盐可以抑制制酸剂造成鼻饲管阻塞•鼻饲管被酵母菌堵塞防止堵管的方法•及时冲洗管道•药物经肠内管道鼻饲的规范化管理•预防性使用胰腺酶可以减少鼻饲管的堵塞•可乐•胰腺酶常规预防性使用碳酸氢钠防止进食管的阻塞腹泻（与管饲喂养有关）原因预防和治疗1.快速灌注2.冷的配方3.浓度太高配方4.污染a.输注系统使用太久b.卫生措施不够c.粉状药物制备不卫生d.冰箱取出的瓶子，开盖后时间太长e.管道未定期冲洗f.营养液悬挂太久1.灌注速度由低到高，使用泵2.将配方稍加温3.用水稀释配方，灌注速度由低到高4.a.每24小时更换泵管b.检查操作步骤（如洗手，容器消毒）c.改用液体药物或保证操作过程的卫生d.尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过24小时e.喂养前后冲洗管道f.玻璃瓶最多悬挂8小时，灭菌瓶24小时腹泻（与管饲喂养有关）原因预防和治疗5.营养液配方a.不耐受乳糖b.纤维素不足c.脂肪吸收不良5.a.应用不含乳糖的配方b.应用含纤维配方c.应用低脂配方腹泻（与管饲喂养无关）原因预防与治疗1.同时进行的药物治疗如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱，假膜性肠炎等2.其他疾病如低蛋白血症（血浆清蛋白低于30g/L），引起肠粘膜萎缩3.胃肠道功能障碍或其它疾病，如短肠综合症，胰腺炎等1.换药或停药后，该用止泻药物2.应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高3.必要时补充胰酶，改用要素配方，加用肠外营养直至充分耐受肠内营养胃潴留，胃排空延缓原因1.体位不当2.迷走神经切断术，胃手术后3.药物，如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空预防和治疗1.头部抬高，定时检查胃潴留量2.放置空肠管，考虑胃或空肠造口术3.输注速度由低到高改用胃动力药误吸的原因脑损伤、意识程度下降饲管错位胃残留过多、排空延缓、呕吐平躺喷门括约肌功能失调气管插管口腔护理不佳误吸的预防正确掌握适应症•胃排空，肠道蠕动及通畅性速度、量、浓度、渗透压、粘度连续输注、间歇输注、分次推注床头抬高＞30o测胃残留量100-200ml促动力药高危病人：﹡空肠造瘘﹡细管喂养﹡幽门后管饲致命并发症---误入气管年老体弱反应性差药物镇静、肌松剂未使用金标准危重病人肠内营养的护理选择安全的输注方式严格执行无菌操作合理安置患者体位加强管道的护理注意速度和温度加强并发症的观察处理日常护理掌握好“三度”•无菌配方，浓度正确•正确调节速度•营养制剂温度适宜预防喂养管堵塞•喂养管输注营养液前后应冲洗导管•经喂养管给予其他药物前后应冲洗导管•常规8-12h冲洗一次输注过程中患者取30-40度体位发现有导管位置改变时，可用X-Ray检查输注管道使用后应冲洗，24h更换一次严密监测患者水、电解质变化注意观察病人的反应，早期发现早期处理经常评定患者营养状况心理护理床头需要抬高30-45度推荐意见重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应充分考虑到受损器管的耐受能力只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养推荐意见重症患者在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30-45度经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并应避免低血糖发生重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持鼻饲过程中，应观察哪些内容？若患者出现呕吐，你该怎么办？