第一章心力衰竭

第一章心力衰竭第一节慢性心力衰竭【概述】心力衰竭(简称心衰)是各种心脏疾病进展至严重阶段而引起的一种复杂的临床综合征。其主要特征为左心室和(或)右心室功能障碍及神经体液调节的改变，常伴呼吸困难、体液潴留、运动耐受性降低和生存时间明显缩短。我国所作的随机抽样调查表明，心衰的患病率为0.9％，全国约有心衰患者400万人，其中女性(1.0％)高于男性(0.7％)，可能与我国风湿性心脏瓣膜病较多见且好发于女性有关。心衰的患病率随年龄增高而增高，城市高于农村，北方地区高于南方地区。对部分医院因心衰住院患者的回顾性调查发现，近20年心衰的病因已发生明显变化，其中冠心病从36．8％增至45.6％；高血压从8.0％增至12.9％；风湿性心脏瓣膜病则由34.4％降至18.6％。心衰是一种严重的疾病，5年存活率与恶性肿瘤相仿。严重心衰[纽约心脏学会(NYHA)心功能分级Ⅳ级]患者年平均病死率为40％～50％；伴进行性临床症状的男性心衰患者，5年死亡率达62％。死亡原因依次为泵衰竭(59％)、心律失常(13％)和猝死(13％)。【临床表现】1．常见症状①呼吸困难：肺淤血所致，依病情不同可出现劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，甚至端坐呼吸；②疲劳和虚弱；③咳嗽，多为干咳；④夜尿和少尿，前者见于心衰早期，后者由心排出量显著减少所致，提示预后不良；⑤胃肠道症状，系由于腹内脏器淤血和水肿，可出现上腹不适、饱胀感、畏食、恶心、呕吐和便秘等。此外，还可有迟钝、记忆力减退、思维紊乱，甚至产生精神症状，尤多见于老年患者。2．常见体征①心血管检查有心脏增大、第三心音(S3)或第四心音(S4)。奔马律、交替脉；②可出现静脉压升高表现，如颈静脉明显充盈、肝颈静脉逆流征阳性；③肝肿大；④体液潴留超过正常体重(干重)5％以上可出现外周水肿，先见于足踝部和胫前部，卧床者的腰骶部，严重者有腹水和全身水肿。3．辅助检查心电图、X线胸片、二维超声心动图和多普勒超声、核素心室造影和心肌灌注显像、冠状动脉造影以及心肌活检等；实验室检查如检测血电解质、肾功能、肝功能等，有助于明确心衰的病因，作出诊断和鉴别诊断。血浆B型钠尿肽(brainnatriureticpeptide，BNP)和N一末端B型钠尿肽前体(N—terminalprobrainnatriuretic．peptide，NT-proBNP)已证实有助于心衰的诊断和预后评估。4．心功能不全程度的评估采用NYHA分级法，分为I～Ⅳ级。简单易行，但属主观评估，与反映左心室收缩功能的左心室射血分数(LVEF)并不完全一致。【诊断要点】1．慢性收缩性心衰①左心室增大、左心室收缩期末容量增加、LVEF≤40％；②有基础心脏病的病史、症状和体征；③呼吸困难；④全身体液潴留的表现如下肢水肿、肝大等。2．慢性舒张性心衰①有典型心衰的症状和体征；②LVEF、正常(459／6)，左心腔大小正常；③有左心室舒张功能异常的证据；④无心脏瓣膜异常，并排除心包疾病、肥厚型心肌病、浸润型心肌病、限制型心肌病等。后面3项须应用超声心动图作出评估。3．慢性心衰的阶段划分根据心衰的发生和演变，从心衰的高危人群进展为器质性心脏病，出现心力衰竭症状和体征，直至成为难治性心衰的全程，可区分为A、B、C、D四个阶段(表1—1)。表1—1慢性心衰阶段的划分阶段特征阶段A高危、易患人群，无器质性心脏病，无心衰症状和(或)体征(前心衰阶段)阶段B(前临床心衰阶段)有器质性心脏病，但无心衰的症状和体征，相当于NYHAI级阶段C(临床心衰阶段)有器质性心脏病，过去或现在有心衰症状和体征，相当于NYHAⅡ、Ⅲ和部分Ⅳ级阶段D(难治性终末期心衰阶段)进行性发展的器质性心脏病，积极治疗后仍有心衰症状和体征，且需特殊干预，相当于部分NYHAⅣ级【治疗方案和原则】1．一般治疗①消除心衰的诱因，如感染、心律失常尤其快速型心房颤动、电解质紊乱、肺梗死，以及用药不当；②积极治疗和控制基础心血管病变；③调整生活方式，如限制钠盐摄人在2～3g／d(轻度)或2g／d(中重度心衰)，限制液体摄人、低脂饮食、戒烟。失代偿期须卧床休息；④加强心理疏导和减少各种精神刺激。2．药物治疗已确定有效的药物如下。(1)血管紧张素转换酶抑制剂(A(；EI)：常用制剂及其起始剂量／目标剂量如下：卡托普利6．25nlg，每日3次／50rrlg，每日3次；依那普利2．5mg，每日2次／10～20mg，每日2次；雷米普利1．5～2．5mg，每日1次／10mg，每日1次；赖诺普利2．5～5mg，每日1次／20～40mg，每日1次；培哚普利2mg，每日1次／4～8mg，每日1次；贝那普利2．5～5mg，每日1次／5～10mg，每日1次；福辛普利5～10mg，每日1次／4()mg，每日1次，西拉普利0．5mg，每日1次／1～2．5mg，每日1次。均从小剂量开始，每隔1～2周剂量加倍，直至目标剂量或最大耐受剂量。(2)p受体阻滞剂([}_B)：从小剂量开始，美托洛尔缓释剂(琥珀酸美托洛尔)12．5mg／d，酒石酸美托洛尔平片6．25n：tg，每日3次，比索洛尔1．25mg／d，卡维地洛3．125mg，每日2次，采用滴定法，每2～4周剂量加倍，直至目标剂量或最大耐受剂量。(3)利尿剂：首选襻利尿剂，从小剂量开始，如呋塞米10～20mg／d，逐步加量，其剂量一般不受限制，必要时可静脉给药。亦可用依他尼酸(利尿酸)、布美他尼(丁尿胺)或托拉塞米。噻嗪类利尿剂仅适用于轻度体液潴留或伴高血压患者，方法为氢氯噻嗪12．5～25nlg／d，酌情可增至100mg／d。还可应用氯噻酮、阿米洛利或氨苯蝶啶。(4)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：适用于不能耐受A(2El且LVEF低下者。从小剂量开始，各种制剂的起始剂量／推荐剂量如下：坎地沙坦4～8mg，每日1次／32mg，每日1次；缬沙坦20～40mg，每日2次／160mg，每日2次；氯沙坦25～50mg，每日1次／50～100mg，每日1次；厄贝沙坦150mg，每日1次，／300mg，每日1次；替米沙坦40mg，每日1次／80mg，每日1次。(5)地高辛：采用维持量疗法，即起始便用固定剂量0．125～0．25mg／d，心衰伴快速型心房颤动的患者，可适当增加剂量，以控制心室率。(6)醛固酮受体拮抗剂：适用于中重度心衰、NYHAⅣ级患者。螺内酯起始剂量5～10mg／d，一般应用剂量20rng／d，增加剂量需注意监测血钾。3．非药物治疗心脏再同步化治疗(CRT)、心脏自动除颤复律器(ICD)，以及兼有两者功能的再同步除颤复律器(CRT-D)可酌情考虑使用。无其他可选择治疗方法的重度晚期心衰患者，为心脏移植的候选者。4．心衰各个阶段的处理阶段A：应积极控制各种危险因素，治疗高血压、冠心病、糖尿病等。有多重危险因素者可应用ACEI或ARB。阶段B：除阶段A的措施外，对于心肌梗死后或LVEF低下者可用ACEI或[；．B。阶段C：适用阶段A和B的措施，常规应用利尿剂、ACEI、[}．B，还可酌情应用螺内酯等。阶段D：除上述措施，须应用特殊干预方法。第二节急性心力衰竭急性心衰可分为急性左心衰和急性右心衰。后者较少见，往往由急性右心室梗死或大面积肺梗死所致。急性左心衰则较为常见，系由于各种心脏疾病引起的急性左心室心肌收缩力显著降低，或表现为心室负荷加重或左心房排血受阻，导致左心室排血不足，肺循环压力急剧升高，发生肺淤血的临床表现。本节主要讨论急性左心衰。【临床表现】主要为肺水肿，有突发的呼吸困难，伴或不伴哮鸣音，呈端坐呼吸、焦虑不安。早期呈间质性肺水肿表现：呼吸频速、咳嗽而无泡沫样痰，呼吸音粗，有哮鸣音和肺底细湿哕音。中晚期呈肺泡性肺水肿表现：极度气急、焦虑烦躁、有濒死感；吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷，呼吸音粗糙响亮；剧咳伴粉红色泡沫样痰，两肺满布哮鸣音和中粗湿哕音。严重患者可出现低血压、心源性休克，伴大汗、皮肤湿冷、苍白、发绀，甚至有意识障碍。【诊断】根据典型的症状和体征，有的患者还有基础心脏病的病史和表现，诊断一般不困难。须与重度发作的支气管哮喘相鉴别，此症患者多有反复发作史，肺部主要为哮鸣音，干哕音，很少表现为湿哕音，也无大量泡沫样血痰。还需与成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)相鉴别，此种患者的呼吸困难和体位关系不大，血痰呈稀血水样而非泡沫样，且无颈静脉怒张、奔马律等。急性左心衰伴心源性休克时需与其他原因所致的休克相鉴别。心源性休克常伴发肺淤血和肺水肿，其他原因的休克则不可能存在此种伴发现象。【治疗方案和原则】1．一般治疗①应置于监护病房，密切观察病情和生命体征；②体位：取坐位，双腿下垂；③高流量吸氧；④四肢轮换扎止血带。2．一般药物治疗①吗啡3～5mg，静脉注射3分钟，必要时15分钟后可重复，共2～3次；或5～10mg皮下或肌内注射；②呋塞米20～40mg，静脉注射，必要时可重复；③氨茶碱0．25g葡萄糖水稀释后静脉缓慢推注(10分钟)，必要时4～6小时后可重复；④糖皮质激素，地塞米松5～10mg，静脉注射。3．血管活性药物应用①硝酸酯类：硝酸甘油静脉滴注，起始剂量5～10t~g／rrlin，可递增至100～200p．g／min；或硝酸异山梨酯1～10mg／h静脉滴注；②硝普钠，起始剂量宜小，25ug／min，根据血压调整至合适的维持量；③儿茶酚胺类正性肌力药：多巴胺5～15ug／(kg·。min)，多巴酚丁胺3～10tLg／(kg·min)，均静脉滴注；④磷酸二酯酶抑制剂：米力农先给予负荷量50tLg／kg，继以0．375～O．75ug／(kg·min)静脉滴注；⑤BNP：重组B型钠尿肽(rhBNP)先给予负荷量1．5～2tLg／kg静脉推注，继以静脉滴注维持0．0075～0．01ttg／(kg·min)。4．伴低血压倾向患者静脉用药的选择根据收缩压和肺淤血情况来选择用药：①收缩压100mmHg，有肺淤血：可应用呋塞米加血管扩张剂(硝酸甘油、硝普钠)；②收缩压85～100mmHg，有肺淤血：应用血管扩张剂和(或)正性肌力药(多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂)；③收缩压85mmHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张：快速补充血容量；④收缩压85mmHg，有肺淤血：在血流动力学监测下补充血容量(肺嵌压应≤18mmHg)，应用多巴胺或去甲肾上腺素等。心房颤动【概述】。心房颤动(简称房颤)，是一种心房电活动极度紊乱而损及机械功能为特点的室上性快速性心律失常，心电图上表现为固有P波消失，而代之以大小形态及频率均多变的快速颤动波。【分类】房颤分为初发房颤和反复发作的房颤。初发房颤定义为首次出现的房颤，不论其有无症状和能否自动复律。房颤发作≥2次则称为反复发作的房颤，包括阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。阵发性房颤(paroxysmalAF)指能自行转复，持续时间7天的房颤，一般48小时。持续性房颤(per·sistentAF)为持续时间7天的房颤，一般不能自行转复，需要进行药物或电复律。既可以由阵发性房颤发展而来也可以是房颤的首次表现。永久性房颤(peITna—nentAF)是指复律失败或非复律适应证或复律24小时内又复发的房颤。【临床表现】临床表现无特异性的诊断价值，房颤的症状取决于发作时的心室率、心功能、伴随的疾病、房颤持续时间以及患者感知症状的敏感性等多种因素。大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑朦等症状，由于心房利钠肽的分泌增多还可引起多尿。部分房颤患者无任何症状，而在偶然的机会或者当出现房颤的严重并发症如卒中、栓塞或心力衰竭时才被发现。同一患者即可存在症状性房颤发作也可发生无症状性房颤。【诊断】记录到房颤发作时的心电图是诊断房颤的“金标准”。如果房颤发作不甚频繁，可使用动态心电图；如果发作不频繁，事件记录仪对获得房颤发作的心电学资料有所帮助。【转复房颤为窦性心律】1．药物转复房颤药物复律主要用于新近发生，特别是48小时以内的阵发性房颤，工类和Ⅲ类抗心律失常药可以有效复律。2006年美国心脏病学会(ACC)／美国心脏协会(AHA)／欧洲心脏病学会(ES(：)颁布的房颤指南建议将氟