脊柱推拿的基础与临床

脊柱推拿的基础与临床脊柱推拿的定义脊柱推拿是一种手法治疗。主要是脊柱关节在解剖运动范围内的被动运动。脊柱推拿多为一短有力的推扳力手法作用在患椎的横突或棘突上，以松动或扳动脊椎关节。而一般的按摩等放松手法，不被列入脊柱推拿的范畴。脊柱推拿可能的作用机制由于研究条件等因素所限，对脊柱推拿治疗机理研究的相对较少，对其治疗机理大多仅为推测。解除滑膜嵌顿最早是由欧洲脊柱推拿治疗者提出，认为脊柱小关节间的滑膜嵌入是造成脊柱活动受限和疼痛的主要原因。脊柱椎间小关节各有自己独立的关节囊，当颈随头作各个方向的运动，椎间关节间隙增大时，关节囊内层的滑膜或滑膜皱襞就有可能嵌入，成为疼痛源。脊柱推扳或旋转推拿手法可使嵌入的滑膜或滑膜皱襞得到解除，从而达到治疗目的。解除肌肉痉挛骨骼肌张力的异常升高以及肌肉痉挛时，肌肉的形态、组织性质、解剖位置和生化等方面并无病理改变，只是功能上出现非协调性的异常收缩。在临床触诊时可摸到收缩变硬的肌肉或僵硬无弹性的条索状肌腹。脊柱推拿时的快速推扳和旋转，可突然牵拉松解肌肉的高张力，使异常的肌肉张力恢复正常。松解粘连颈椎的钩锥关节、小关节、神经根周围以及椎管内的某些粘连是造成临床症状的原因之一。关节周围的软组织粘连，致使关节活动受限和疼痛。快速的推拿手法可使神经根和关节周围的粘连得到一定程度的松解。纠正关节错位脊椎关节位置异常致椎间孔变小和横突孔狭窄扭转位移，使神经根受压以及椎动脉管腔狭窄和扭曲，出现神经根和椎动脉受损的症状。推拿可调整椎间盘与神经根的位置，恢复正常的颈腰椎关节解剖序列，有利于椎间盘、韧带和关节囊等处组织水肿的消退，静脉回流的改善，促使神经根周围炎症减退，从而达到治疗目的。脊柱推拿的基础研究概述脊柱推拿在临床应用日趋增多，而其作用机理尚不明确。1975年以来，许多基础研究对脊柱推拿的治疗机制、疗效及手法的副作用等进行研究，并对由推拿医师自己定义的脊柱关节半脱位等进行了重点研究。研究主要集中在解剖学、神经解剖学和生物力学上，相对而言，免疫学、生化、生理以及病理生理的研究较少1996年7月在华盛顿召开一次促进按脊疗法研讨会，会上对近年来与按脊疗法相关的基础科学研究概况进行了总结分析解剖学脊柱小关节是研究重点研究发现关节内的半月板结构是腰椎小关节的解剖学特征，该结构受压很可能造成下腰痛或反射性肌肉痉挛。脊柱推拿可改变小关节咬合，解除受压的半月板，从而缓解疼痛。但实验未能证明推拿能改变小关节的咬合状态。小关节性疼痛有其特征，研究发现小关节的滑膜皱襞上有丰富的感觉神经纤维，滑膜皱襞受压可直接产生疼痛。同腰椎一样，颈椎滑膜皱襞也是造成急性颈痛的原因之一。这种急性颈痛在脊柱推拿后立即缓解。通过对胸腰段解剖学特征的研究证明，在胸腰段牵引比旋转手法更有效。应用CT和MRI对腰椎小关节研究后推测，小关节的炎性反应物质，可通过黄韧带上的缺损渗出，刺激神经根，产生根性痛。椎旁深层组织有丰富的无髓伤害感受器分布至周围的各种组织，构成下腰痛的神经疼痛学基础。腰后伸及旋转时椎间孔内的神经根及血管受到明显挤压。椎间孔在后伸时减小，前屈时增大，这对设计准确的推拿和诊断手法大有帮助。神经组织结构占据整个L4/5和L5/S1椎间孔，表明此处神经容易受压。在寰枕关节平面，硬脊膜与头后小直肌之间有结缔组织桥。此发现为阐明一些头痛提供了新解剖形态学依据。头后小直肌紧张度的增加，可增加结缔组织桥的张力，牵拉硬脊膜，导致头痛。直到上世纪80年代，一直认为椎间盘没有神经分布，椎间盘不是引发腰痛的直接原因。现研究证实纤维环外1/4有神经分布。这表明椎间盘内的感觉神经纤维是引发腰痛的主要原因，即使无椎间盘突出，也可刺激椎间盘内的神经，造成腰痛。组织学研究表明，腰椎骨赘可压迫邻近椎体的植物神，腰椎活动时有可能刺激植物神经系统，而影响内脏功能。生物力学脊柱推拿与生物力学结合的历史短，规模有限，多数是研究推拿力作用人体时的大小。离体尸体材料的生物力学测试，可以精确地测量作用力、轴向载荷和位移，并对特定解剖节段进行力学测量。虽然活体测试显得重要些，但活体实验易受不可控因素影响，所以离体实验仍是无法取代的实验内容。由于检测技术的发展，并应用到活体实验中：如应用数字录像扫描技术测量脊柱运动、两种颈部推拿时患者头部的运动情况等。对脊柱推拿时出现的声响研究结果表明，声响可能是由于关节腔内的气体在快速挤压时产生的，有关节声响时，表明治疗效果较好。对推拿的一些生物力学参数也进行了研究，如推拿力的大小、作用点和作用时间以及手法的比较等，但由于实验条件和研究手段等方面的差异，其结果各异。生理学大多是研究神经反射或植物神经系统对内脏、代谢及血管舒缩功能的影响。由于实验研究，特别是相关动物模型研究的相对滞后，虽然理论和临床都表明，肌肉骨骼的变化可能影响内脏功能；内脏功能紊乱也可反射地引起肌肉骨骼功能的变化，但推拿界对两者之间的确切关系仍未明确的阐述。生物化学对脊柱推拿作用机制，一般推测推拿可促进内源性类鸦片活性肽的生成，而缓解疼痛。但研究结果各异。多数研究未能证实推拿可改变皮质激素和促肾上腺皮质激的水平。因此，脊柱推拿不是作用于激发下丘脑-垂体-肾上腺系统。对P物质和谷氨酸等致痛机理进行了研究焦点问题对被推拿界称之为“半脱位”和“复合性半脱位”：复合性半脱位多累及神经肌肉和运动系统等，造成系统性的功能障碍。对此有系统性的论述，但支持复合性半脱位的证据不多，虽然近年来许多研究人员从不同方面对此进行研究。但由于半脱位的动物不易制成，所以无法在动物模型上阐述其病理机制。由于研究结果的不确定性，现就目前的资料尚无法肯定，但也无法否定半脱位的存在。对此应加强基础科学研究。综上所述，一些涉及脊柱推拿根本问题的基础科学研究尚未得到应有的重视。由于不了解脊柱推拿的作用机制和损伤机制；一些临床关键问题，如半脱位的定义和病理学基础等，也未得到解决。因此，对相关的解剖学和生物力学等基础科学研究应予加强。脊柱推拿常用手法颈部常用整复手法前屈位牵伸整复手法（适用于颈突症、颈髓压迫证、颈椎失稳等）牵引定点旋转整复手法（颈突症）侧向扳按整复手法（颈椎失稳）仰头摇正整复手法（环枕、环枢关节错位）侧方牵伸整复手法（颈椎小关节错位、颈突症）颈部整复推拿的禁忌证颈椎骨关节退变增生明显，较大的骨赘形成，导致椎间孔及横突孔明显变窄。颈椎管径显著减少的先天性及继发性疾病。颈椎骨质疏松的高龄患者及破坏性疾病。颈椎骨关节结构柔韧性明显减弱的疾患。患者未除外颈椎管内占位性病变。患者颈椎骨折脱位及先天性畸形。患者颈部MRI、TCD等检查证实有椎-基底动脉先天性发育异常，颈部血管硬化伴粥样斑块形成。胸部常用整复手法俯卧冲压整复手法（T8以上节段前后滑移或合并左右旋转错位、胸椎后关节错位、肋椎关节错位）按背扳肩（颈）整复手法（T8以上节段后关节错位及肋椎关节错位）胸、肋椎关节对抗整复手法（T4-10后关节及肋关节错位）旋转定位扳整复手法（T8以下节段后关节错位）腰部常用整复手法腰椎牵扳整复手法（腰突症-侧旁型）腰椎牵压整复手法（腰突症-中央型、腰椎滑脱症）腰椎推臀扳肩整复手法（腰突症、小关节紊乱）屈髋屈膝摆臀拉腰法（腰椎多关节多型式错位、腰突症、腰骶部慢性软组织损伤）骨盆旋转复位法（小关节紊乱、腰突症）抱膝滚动复位法（腰椎滑脱症、腰弓过深、腰骶部成角错位）髋部侧摆整复手法（腰椎侧凸式小关节错位）骶髂部常用整复手法屈髋屈膝冲压法（骶髂关节前错位）按骶扳髂整复手法（骶椎向后错位）推髂拉腿整复手法（髂骨后错位）骶髂关节前后同时错位整复手法（双侧髂骨前后错位）胸、腰、骶椎整复推拿的禁忌证椎骨关节退变增生明显，明显的骨桥形成。胸、腰椎管径显著减少的先天性及继发性疾病。高龄患者，椎骨骨质疏松及破坏性疾病。骨关节结构柔韧性明显减弱，患者II度以上严重的腰椎滑脱症。肿瘤脊柱转移或未除外椎管内占位性病变。胸、腰椎及骨盆骨折脱位和先天性畸形并有明显的功能障碍。脊柱推拿手法的生物力学效应研究旋转类整复手法（分定点整复与非定点整复）在进行手法整复过程中，绝大多数情况下伴有一种“咔嗒”样声响的出现，以致一些医生将这种声响的有无作为手法整复成功与否的标志。对掌指关节的研究表明，“咔嗒”声的出现是关节内气体快速流动的结果，而脊柱关节突关节与之类似。定点旋转手法时仅出现一个声响，而不定点的端提旋转手法则可出现多个声响，由此可以认为，非定点整复手法存在一定的盲目性，而定点整复手法具有较高的准确性。一般认为，出现声响往往预示着关节活动达到了极限位置，所以，出现声响说明手法作用力达到了脊柱关节，并引起了关节的位移。是否将出现声响作为手法整复成功的必需目标目前仍存在争议。根据X光平片的直接观测结果，施行颈椎中立位旋转手法时，颈椎位移的幅度从下至上依次增大，C1与C7棘突偏离中线的距离相差3倍以上，说明中立位旋转手法较多集中于上位颈椎，而对颈椎病多发的下位颈椎作用较小。对新鲜颈椎尸体的直接测试结果显示，颈椎前屈或过伸位旋转时，对侧C5、6神经根袖显上移，提示旋转手法可以调整神经根与其周围组织的位置关系。进一步研究发现，在安全性方面，颈椎前屈旋转手法高于过伸旋转手法。在新鲜尸体上，通过事先埋入的力学传感器可直接检测椎间盘内的压力变化。对颈椎施行旋转手法时，盘内压力普遍增高。在腰椎施行旋转手法时，总的趋势是随着旋转角度的增加，椎间盘内的压力逐渐增高，手法完成时盘内压力达到最高点，手法解除后，盘内压力恢复到处理前水平，未见盘内压力降低现象。将微型力学传感器埋入脊椎关节突关节，可以直接手法力作用下关节内应力的变化，测试结果表明，施行腰椎定点旋转整复手法过程中，下关节突呈现向上-向前-向下-向后的时序运动，且活动范转较大，使错位关节出现复位倾向；关节内压则呈现先低后高的双向变化曲线，在手法操作的后半程，关节内压达到最高，比相邻关节内压增高8倍；脊椎恢复原位时，关节内压降至手法前水平。人体和新鲜尸体的测试结果均显示，颈椎旋转手法使同侧椎间孔缩小而对侧椎间孔扩大，颈椎旋转尤其是在过伸状态下极度旋转，可以导致椎动脉完全闭塞，造成椎基底动脉供血不足，其中，右旋较左旋的危险性更大一些。综上所述脊柱旋转整复手法能够调整脊椎关节突关节及神经根与其周转组织结构的位置关系、调节椎间盘内外的压力。在施行脊柱旋转整复手法的过程中，椎间盘内的压力普遍增高，无法使已经突出或膨出的髓核还纳，而借助于盘内外压力的变化及对神经根的牵拉，则有可能改变髓核与神经根之间的位置关系，从而使相应的临床症状得以缓解，这可能是手法治疗椎间盘突出或膨出症的有效机制之一。从安全性角度考虑，宜在前屈状态下施行旋转，并尽可能采用定点整复手法。拔伸类整复手法（分持续性拔伸和间歇性拔伸）在颈椎拔伸过程中，椎间盘内的压力呈下降趋势，且盘内压力的变化与拔伸的力量和持续或间隔的时间有关。以5Kg的重量2秒钟内缓慢拔伸，颈椎间盘内的压力呈一定程度的下降，但与拔伸前比较无显著差异，以此重量继续拔伸，则盘内压力不再变化。若以10Kg的重量在0.1秒内拔伸，则盘内压力显著降低，以此重量继续拔伸，盘内压力持续降低，且在拔伸结束后维持一定时间的后效应。研究表明，颈椎关节后缘所受拉应力大小与拔伸力的着力点和方向之间存在密切关系，位于C1和C2棘突的伸力所产生的应力普遍较高；就拔伸力的方向而言，C4/5关节以15度的拔伸力所产生的应力最高，C5/6和C6/7关节以25度的拔伸力所产生的应力最高，提示临床上施行颈椎拔伸手法时，根据病变关节的不同，应选择合适的着力点和拔伸方向，从而体现出手法灵活多变的优越性。拔伸类手法可以在一定程度上使盘内压力降低，其安全性也较旋转类手法高，是今后重点研究的一个方向。屈伸类整复手法颈椎过伸时，脊髓变粗并形成皱折，硬膜与黄韧带一起形成皱折并突入椎管，纤维环出增大，向中线对侧突的髓核变增大，而颈椎前屈时则未见上述现象。颈椎前屈时，C6、7、T