脑动脉溶栓的若干问题探讨

脑动脉溶栓的若干问题探讨李慎茂首都医科大学宣武医院北京市脑血管病中心CHINA-INIMeta分析发现，中风6h内溶栓治疗提高了患者生活自理能力I-Meta分析（12个试验，4342例患者，缺血时间6h以内）发现，溶栓治疗对病人有益II-Meta分析（17个试验，5216例患者，缺血时间6h以内，IV15/17，IA2/17）发现，溶栓治疗增加了终点随访和7-10d患者的症状性和致命性颅内出血的发生率和死亡率，但存活者中重残率显著下降Updateonrecentprogressindrugtreatmentforacuteischemicstroke.JNeurol2001;248;735-742问题1：溶/不溶？动脉/静脉？多中心、随机对照研究结果表明，缺血3h内r-TPA治疗增加7-10d内3倍症状性颅内出血（10%vs3%)和致死性颅内出血的危险性（4%vs1%)终点随访研究表明，与安慰剂组比较，MCAO3h内经静脉溶栓治疗降低44%的死亡率和重残率，治疗效果与患者的基础危险因素有关Thrombolysiswithrecombinanttissueplasminogenactivatorforacuteischemicstroke:wheredowegofromhere?Acumulativemeat-analysis.Stroke2003;34:1437-42经静脉溶栓治疗•ATLANTIS研究结果显示，缺血3h内使用r-TPA病人明显收益，但症状性出血发生率6.4%VS0.6%•早期治疗与良好的预后密切相关•缺血3-5h内，r-TPA治疗病人不能收益，但出血发生率显著升高（7.0%VS1.1%)Associationofoutcomewithearlystroketreatment:pooledanalysisofATLANTIS,ECASS,andNINDSrt-PAstroketrials.Lancet.20046;363(9411):768-74.经动脉溶栓治疗ASA和EUSI均认为重组尿激酶动脉内溶栓对基底动脉血栓溶栓治疗有效，但需做大样本多中心随机、双盲、安慰剂对照研究。动脉内溶栓对发病6h内的选择性MCAO病人有效。Guidelinesfortheearlymanagementofthepatientswithischemicstroke.AspecificstatementfromthestrokecounciloftheAmericanstrokeassociation.Stroke2003;34:1056-83TheEuropeanstrokeinitiativerecommendationsforstrokemanagement:update2003.CerebrovascDis2003;16:311-18PROACT是第一个证实MCAO闭塞6h内，动脉溶栓治疗有效的随机、对照、多中心临床研究DSA证实MCAO患者180人，缺血时间小于6h实验组Pro-urokinase+heparin,对照组heparin治疗实验组与对照组比较血管再通率66%vs18%症状性颅内出血发生率10%vs2%（P=0.06)死亡率25%vs27%mRankin评分小于2分的患者比例40%vs25%（P=0.04)经动脉溶栓治疗延长开始接受溶栓治疗时间EMS研究结果显示动脉内溶栓治疗使接受溶栓治疗的时间延长1.9hZeumer等报道，从溶栓到再通的时间是1.5-2.0hEzura和Kagawa报道平均时间是2.8hBarwell等报道平均为2h与安慰剂组比较，动脉内溶栓治疗提高再通率，但完全再通率很低，部分和完全再通的比例（66%）不令人满意临床结果令人鼓舞，但是否优于静脉溶栓治疗，但需大规模对照研究与经静脉溶栓治疗比较，动脉内溶栓治疗延长了溶栓治疗时间窗，没有增加症状性颅内出血发生率，但影响了开始溶栓治疗时间中性治疗静脉溶栓动脉溶栓死亡率重残率选择：具体情况，具体分析问题2：接触/非接触？接触：1.提高局部药物浓度2.了解栓塞远端情况3.机械碎栓问题3：支架即时/择期？即时择期•保障血供•防止再次闭塞•斑块、血栓脱落•急性支架内血栓形成•斑块较稳定，手术较安全•溶栓后再次闭塞的机率大•再溶栓成功率小问题4：溶栓后抗凝抗/不抗静脉溶栓：24h内不抗凝（指南）动脉接触溶栓（支架）：即时抗凝（指南）问题5：时间窗颈内动脉系统发病在6小时以内椎基底动脉系统在72小时以内《介入神经放射诊断治疗规范》（修订稿）2005-2-19海南三亚中华医学会神经外科分会中国医师协会神经外科分会中国医师协会神经内科分会男性，29岁，突发右侧肢体无力半小时，CT显示左侧半球缺血；MRI显示左侧底节区有腔梗，血管造影显示左MCA闭塞IA尿激酶50万单位后血管部分再通，行支架成型术后，即刻及术后1年随访管腔通畅1年后随访溶栓+支架术后男55突然昏迷2h，既往：高血压、糖尿病DSA：基底动脉闭塞溶栓后，恢复可男25右侧偏瘫失语3-4h，男55昏迷躁动7h，DSA：基底动脉闭塞；溶栓后CT有少量出血，留有构音障碍，下肢肌力3-4级前程锦绣问题尚存仍需努力功德无量