脓毒症的诊断与治疗进展

脓毒症的诊疗进展重症医学科许敏一、五次脓毒症的重要会议1991芝加哥会议2001华盛顿会议2002巴塞罗那会议2004新奥尔良会议2008sepsisguideline芝加哥会议1991年8月，美国胸科医师学会和危重病医学会(ACCP/SCCM)联合会议委员在芝加哥商讨达成共同共识对sepsis及其相关名词术语作出明确定义推荐在今后临床和基础研究中应用新的概念和标准脓毒症和感染性休克指南2001年12月，美国华盛顿“国际脓毒症”会议，在明确sepsis定义的基础上，起草了《严重感染和感染性休克指南》拯救脓毒症运动(SSC)开始2002年，《巴塞罗那宣言》宏大目标：在5年内将脓毒症的死亡率减少25%。SSC（SurvivingSepsisCampaign）巴塞罗那宣言提出的五大挑战对脓毒症及其死亡率缺乏警惕性对脓毒症的定义目前没有被广泛接受没有确切的实验室检查用于确诊脓毒症迫切需要对脓毒症进行更早期的诊治需要更多相关专业人员加入SSC并加强培训•重新讨论严重脓毒症和感染性休克治疗指南•指南强调病因治疗,忽视整体治疗•于2004年发表在CareMed杂志上2004年新奥尔良会议2008年sepsisguideline由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现脓毒症的发生与否及轻重程度取决于机体的反应性机体反应——失控的全身炎症反应(SIRS)失控的全身炎症反应全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性抗炎反应综合征（CARS）混合性拮抗反应综合征（MARS）MARS=SIRS+CARS近年来的研究表明，失控的全身炎症反应导致免疫失调是脓毒症主要的病理生理机制脓毒症的本质认识SIRS-SEPSIS-MODS-MOF是一个连续的过程，一旦启动，即可按照自身规律发展并不断放大，与引发脓毒症的原发疾病无关二、脓毒症的相关定义严重感染的定义：威胁生命的感染是严重感染。SIRS定义：由感染或非感染如创伤、心肺复苏等因素引起的全身炎症反应综合征(Systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)SIRSincludesthepresenceofmorethanoneofthefollowingmanifestations:Temperature100.4°For96.8°F(38°Cor36°C)Heartrate90beats/minTachypnea,asmanifestedbyarespiratoryrate20breaths/min.orhyperventilation,asindicatedbyaPaCO232mmHgAlterationofwhitebloodcellcount12,000cells/mm3,4,000cells/mm3,orthepresenceof10%immatureneutrophils脓毒症定义：感染引发的全身炎症反应综合征由感染（细菌、真菌、病毒或支原体）引发的全身炎症反应综合征SepsisisdefinedbytheAmericanCollegeofChestPhysicians/SocietyofCriticalCareMedicine(ACCP/SCCM)asSIRSresultingfrominfection(bacterial,viral,fungal,orparasitic).可能的生理学变化还包括血压变化、精神障碍、少尿、皮肤改变及血小板减少等严重脓毒症（Severesepsis）定义：脓毒症伴发至少一个急性脏器功能障碍或组织低灌注或低血压状态（Severesepsisissepsisassociatedwithatleastoneacuteorgandysfunction,hypoperfusion,orhypotension.）感染性休克Septicshock定义:脓毒症伴发经早期液体复苏难以纠正的低血压（Septicshockoccurswhensepsis-inducedhypotensionpersistsdespiteadequatefluidresuscitation.）Multipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)定义：机体在遭受严重感染等急性应激性损害24小时后，同时或序贯出现两个或两个以上脏器功能障碍甚至衰竭的临床综合征。MODSischaracterizedbythepresenceofalteredfunctionoftwoormoreorgansinanacutelyillpatient,suchthathomeostasiscannotbemaintainedwithoutintervention.MODSischaracterizedbythepresenceofalteredfunctionoftwoormoreorgansinanacutelyillpatient,suchthathomeostasiscannotbemaintainedwithoutintervention.原发性MODS由某种明确的生理损伤直接作用的结果继发性MODS非由原始损伤直接引起，而是机体异常反应的结果三、脓毒症的常见致病微生物近年上海市发生在急诊与社区的严重感染以肺炎双球菌、葡萄球菌和病毒较为常见ICU中严重感染的常见病原菌以肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、变形杆菌、铜绿假单孢菌等革兰氏阴性杆菌和白色念珠菌最常见美国CDC国家院内感染监视(NNIS)的统计资料显示院内血源性感染最常见的致病菌主要是凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及真菌长征医院GICU近五年收治严重感染患者374例，常见病原菌为：铜绿假单胞菌14.00%大肠埃希菌13.13%肺炎克雷伯菌10.70%鲍曼不动杆菌7.91%泛耐药↑金黄色葡萄球菌5.93%白色念珠菌4.45%真菌感染主要致病菌为：念珠菌（白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、克柔氏念菌）曲霉菌隐球菌组织胞浆菌脓毒症的诊断并不一定需要阳性的病原菌培养结果四、脓毒症的临床常见病症脓毒症（sepsis）感染性休克（septicshock）化脓性脑膜炎支气管肺炎肺炎、呼吸机相关性肺炎感染性心内膜炎化脓性胆管炎坏死性胰腺炎弥漫性腹膜炎蜂窝织炎、多发性脓肿（软组织、脑、肺、肝、胸腔、腹腔等）五、脓毒症的病理生理病原菌细菌、真菌和病毒等是引起严重感染的主要病原菌病原菌可以直接破坏组织细胞，干扰细胞代谢，引起感染灶局部细胞浸润病原菌还可侵入血液造成血培养阳性，在感染灶生长并释放代谢产物和毒素，这些代谢产物和毒素能刺激单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、和中性粒细胞释放出大量内源性介质内毒素是革兰氏阴性病原菌细胞表面上的脂多糖它能启动级联放大效应，引起高热、心动过速、血管阻力下降、射血分数低降和乳酸升高细胞因子与炎症反应机体受到感染刺激发生炎症过度反应，促炎-抗炎失衡，刺激物、炎症细胞、炎性介质、靶细胞和效应器等参与了炎症失控反应过程严重感染促炎症细胞因子过度生成占优势引起SIRS抗炎症细胞因子过度生成占优势引起代偿性抗炎症综合征(CARS)感染激活炎症细胞，炎症和应激反应剧烈，形成“瀑布效应”，细胞损伤和功能障碍突现其中蛋白C水平升高似乎起着关键作用，因为蛋白C水平与脓毒症的预后密切相关肠道细菌、毒素移位感染、休克应激源破坏肠粘膜屏障功能，肠道内的细菌和毒素通过血路、淋巴路和通透性升高的肠壁移位到肝脏、血液和腹膜腔，炎症反应持续发展，导致多脏器细胞损伤和功能障碍预防肠道屏障破坏并不能防止所有炎症反应和MODS的发生肠道是不是MODS始动器官还有待于证明微循环障碍感染灶中病原菌释放多种物质入血，如葡萄球菌磷壁酸质抗原、革兰氏阴性菌的内毒素等刺激宿主或多种细胞释放大量内源性介质这些内源性介质对血管和脏器产生很大影响早期小动脉和毛细血管收缩，微循环缺血，晚期小动脉和毛细血管扩张，内皮细胞损伤、凝血功能异常、微循环淤血，微血栓形成DIC与炎症级联反应在脓毒症的病程中密不可分缺血－再灌注损伤感染性休克时组织器官缺血缺氧，组织氧代谢障碍，细胞线粒体氧债增加休克纠正后再灌注过程中氧自由基损伤、内皮细胞损伤等是严重感染造成组织细胞损害的重要环节免疫失控晚近免疫方面的研究表明，严重感染病程中免疫失控、炎症网络及病原菌的直接细胞毒性作用，共同构成严重脓毒症复杂的病理生理过程免疫失控是严重感染未完全阐明的病理学变化患者免疫反应受到抑制，陷入无变应性(anergic)状态，对入侵的病原菌更呈易感性机体对严重感染的反应通过两条不同途径：特异性免疫系统抑制和非特异性炎症反应亢进六、脓毒症的临床表现与诊断依据及时识别严重感染的临床表现并及时进行早期诊断是降低严重感染死亡率的基础严重感染的临床表现与诊断依据主要有以下五个方面：㈠感染灶长征医院GICU2008年统计的436例严重感染患者感染灶的部位构成比：感染灶的部位例数强度相对数％构成比％下呼吸道、肺23663.1054.12泌尿道8021.2918.35腹腔4612.2910.55胸腔215.614.82血液133.472.96伤口123.202.96肠道112.942.52导管82.131.86上呼吸道61.601.37颅内1……咽1……总计436…100㈡全身炎症反应SIRS的临床表现和诊断依据：①体温＞38℃或＜36℃②心率＞90次／分③呼吸频率＞20次/分或过度通气PaCO2＜32mmHg④白细胞总数＞12，000／L或＜4，000／L或杆状核细胞＞10%具备以上四条中的两条以上即可诊断㈢组织低灌注与休克组织低灌注与休克时的主要临床表现：血压和血流动力学变化、精神障碍、皮肤改变、少尿和代谢性酸中毒等㈣脏器功能障碍或衰竭目前的诊断标准仍不统一，引用较多的有1995年全国危重病急救医学学术会议标准，主要内容有：急性呼吸衰竭：R28/min、PaO250mmHg、PCO245mmHg、PaO2/FiO2≤200、胸片显示肺泡实变≥1/2肺野急性循环功能衰竭：收缩压80mmHg持续1h上、CI2.6L/min·m2、室性心动过速、高度房室传导阻滞、心搏骤停复苏后急性肝功能衰竭：总胆红素34μmol/L、肝脏酶较正常升高2倍以上、凝血酶原时间20s急性肾功能衰竭：少尿或无尿，血清肌酐增高超出正常值1倍以上DIC：血小板＜100万/L、凝血酶原时间和部分凝血酶原时间延长1.5倍以上且纤维蛋白降解产物增加、全身出血表现急性脑功能衰竭：Glasgow评分低于8分为昏迷，3分为脑死亡㈤严重感染标志物1．病原菌与白细胞病原菌培养阳性有利于严重感染的诊断、且可鉴别病毒与细菌急性发作者在寒颤或开始发热时立即采集三套血培养，血培养一般在72h内有阳性结果，感染性休克患者的血培养也只有50％～60％阳性病原菌培养阴性不能排除严重感染已知感染病灶者收集适当的病灶处标本送检若培养出皮肤菌丛，仅一次阳性结果无法区分出操作时的污染菌或真正的病原菌感染病灶的寻找需采取适当的标本，如尿液、脓液、皮肤病灶切片及深静脉导管等白细胞的变化可视为SIRS变化指标2．C反应蛋白和细胞因子C反应蛋白和细胞因子如TNF-α、白介素-6、白介素-8、血小板黏附因子等，严重感染时这些物质多升高，但无特异性3．降钙素原（PCT）正常值＜0.5ng/ml轻度感染0.5∼2ng/ml中度感染2∼5ng/ml严重感染＞5ng/ml是评价严重感染预后的指标对感染具有高度特异性和敏感性4．肾上腺髓质素原（肾上腺髓质素前体）MidregionalPro-Adrenomedullin(MR-roADM)，Sevadi5．心房利钠肽原（心房利钠肽前体）MidregionalPro-AtrialNatriureti