腹部损伤病人的护理1

腹部损伤病人的护理【分类】【护理评估】【护理诊断及合作性问题】【护理目标】【护理措施】腹部损伤病人的护理腹部损伤是指腹壁和（或）腹腔内脏器损伤。是常见的创伤性疾病。腹部损伤按腹壁有无伤口可分为开放性和闭合性两类；按损伤深度可分为单纯腹壁损伤和腹腔内脏器损伤。单纯腹壁损伤的病情一般较轻，较稳定，但腹腔内脏器损伤的病情常较复杂、严重，可危及生命，是临床治疗与护理工作的重点。分类闭合伤:有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。开放伤:分穿透伤和非穿透伤。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。医源性损伤:如内窥镜检查。特点发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害；涉及面广:包含多系统的脏器和组织；伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤；危险性大:大出血和感染是死亡的主因。护理评估（一）健康史（二）身体状况（三）心理——社会状况（四）辅助检查（五）治疗要点及反应护理评估（一）健康史了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤物的性质及暴力的大小和方向等。了解受伤前是否进食和排尿，受伤后的神志变化，有无腹痛，腹胀，呕吐，血尿，血便等异常表现；注意询问伤后病情变化及是否采取急救措施，效果如何；了解既往有无结核病、冠心病、糖尿病、高血压等，及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。如果伤者有意识障碍，可询问现场目击者及护送人员。（二）身体状况对腹部损伤病人必须评估是单纯腹壁损伤，还是腹腔内脏器损伤；腹腔内脏器伤时应判断是实质性脏器损伤还是空腔脏器损伤；是否合并其它部位损伤。1．单纯腹壁损伤2．腹腔内脏器损伤3．多发行损伤护理评估1．单纯腹壁损伤①局限性疼痛、压痛、肿胀和瘀斑。②全身症状轻，一般情况好。③实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等辅助检查无异常发现。护理评估2．腹腔内脏器损伤出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏器损伤。①早期出现休克。②持续性腹痛进行性加重。③有腹膜刺激征且范围呈扩散趋势。④有气腹表现或移动性浊音。⑤有呕血，便血或血尿等。⑥直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。（1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤（2）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤护理评估（1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤，主要表现为腹腔内或腹膜后出血，病人面色苍白，脉搏加快，血压不稳或下降，甚至休克。腹痛和腹膜刺激症较轻，但肝，胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。出血量多时可有腹胀和移动性浊音。护理评估（2）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤，主要表现为急性腹膜炎，病人出现持续性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐。腹膜刺激征明显，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失；稍后出现体温升高、脉快、呼吸急促等全身中毒表现，严重者可发生感染性休克。护理评估3．多发性损伤多发性损伤病人病情复杂，应系统全面地观察病人有无合并颅脑，胸部或四肢等部位损伤。护理评估（三）心理——社会状况腹部损伤多意外情况下突然发生，加之腹壁有伤口，出血，内脏脱出等，病人多表现出紧张、恐惧、焦虑、痛苦等心理变化，同时又对治疗及预后产生担忧。护理评估（四）辅助检查1．实验室检查2．影像学检查3．腹腔穿刺和腹腔灌洗4．腹腔镜检查护理评估1．实验室检查实质性脏器破裂时，血常规检查红细胞计数，血红蛋白值，血细胞比容进行性下降；空腔脏器破裂时，白细胞计数及中性粒细胞明显增高；胰腺损伤时，血，尿淀粉酶值增高；尿常规检查发现红细胞，提示有泌尿系损伤。护理评估2．影像学检查X线立位腹平片见到膈下游离气体，提示胃肠道破裂；B超检查、CT检查主要用于诊断实质性脏器损伤。护理评估3．腹腔穿刺和腹腔灌洗腹腔穿刺是简便、快捷、安全及诊断率较高的辅助诊断措施，阳性率可达90％左右。通过观察穿刺抽出液的性状，如血液，胆汁，胃肠内容物，尿液等，并收集标本做细胞计数，细菌涂片及培养，必要时测定淀粉酶来分析受损脏器的情况。对疑有内脏器官损伤而腹腔穿刺阳性者，应继续严密观察，必要时可重复腹腔穿刺或改行腹腔灌洗术。护理评估4．腹腔镜检查经上述检查仍不能确诊且疑有腹腔内脏器损伤时，考虑行腹腔镜检查，可直接观察损伤部位、性质及损伤程度，阳性率达90％以上。护理评估（五）治疗要点及反应单纯腹壁损伤的处理原则同一般软组织损伤。对于生命体征等一般情况比较平稳，不能马上确定有无内脏损伤或已明确是轻微内脏损伤者，可考虑非手术治疗，如抗休克，抗感染，禁食，补液，输血等。但应密切观察病情变化。对已确诊或高度怀疑腹腔内脏器损伤者；或在非手术治疗期间病情加重者，应积极准备，尽早手术，手术方法主要为剖腹探查术，包括探查，止血，修补，切除，清除腹腔内残留液和引流。护理评估（五）治疗要点及反应实质性脏器损伤可行修补、部分切除或切除术等手术。术后可能发生腹腔内出血、感染等并发症；空腔脏器损伤可行修补术，肠切除及吻合术，肠造口术等手术。术后可能发生腹腔脓肿、吻合口瘘、肠粘连等并发症。手术后应注意观察，及时发现并处理。护理评估护理诊断及合作性问题1．急性疼痛2．恐惧3．潜在并发症护理诊断及合作性问题1．急性疼痛2．恐惧3．潜在并发症与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关。护理诊断及合作性问题1．急性疼痛2．恐惧3．潜在并发症与意外损伤刺激、出血、内脏脱出及担心预后有关。护理诊断及合作性问题1．急性疼痛2．恐惧3．潜在并发症失血性休克，急性腹膜炎，腹腔脓肿等。护理目标病人腹痛缓解；情绪稳定，焦虑恐惧感减轻。护理措施（一）急救护理（二）非手术治疗及手术前护理（三）手术后护理（四）健康指导护理措施（一）急救护理腹部损伤常合并多发性损伤，在急救护理时应分清主次和轻重缓急。首先处理危及生命的情况，如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸等；对已发生休克者应迅速建立通畅的静脉通路，及时补液，必要时输血；对开放性腹部损伤，应妥善处理伤口，及时止血，做好包扎固定。如有肠管脱出，切勿强行回纳腹腔，以免加重腹腔污染，可用消毒碗覆盖保护后包扎，送医院处理。护理措施（二）非手术治疗及手术前护理1．一般护理2．病情观察3．治疗配合4．心理护理护理措施1．一般护理①绝对卧床休息，不随意搬动病人，在病情许可的情况下宜取半卧位。如需作X线、B超等检查，应有专人护送。②腹腔内脏器损伤未排除前应禁食，有腹胀或怀疑胃肠破裂者应进行胃肠减压。禁食期间及时补充液体，必要时输血。护理措施2．病情观察①注意生命体征的变化，每15～30分钟测呼吸，脉搏和血压各一次。②动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋白值，必要时每1小时检查一次。③观察腹部症状、体征的变化，每30分钟巡视一次。④注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生。护理措施3．治疗配合①诊断未明确前禁用吗啡，哌替啶等镇痛药物。②尽早输液和使用足量抗生素。③一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术的术前准备。护理措施4．心理护理应关心、体贴、同情病人，及时向病人解释病情变化，介绍辅助检查的目的及手术治疗的必要性，做好各项检查前，手术前和手术后相关的知识指导，消除其焦虑、恐惧感，积极配合各项治疗和护理。护理措施（三）手术后护理1．病情观察2．禁食、输液3．防治感染4．早期活动护理措施1．病情观察①定时监测生命体征。②观察并记录腹腔引流量和引流液性状，如引流量较多或有消化道瘘形成，应继续延长引流时间，并保持引流通畅。护理措施2．禁食、输液手术后常规禁食禁饮，静脉输液。对伤情较重，手术较大者，也常需输给全血、血浆、复方氨基酸和脂肪乳剂等，胃肠道功能恢复后，及时提供易消化、营养丰富的食物，以保证能量供给，有利于伤口愈合及机体康复。护理措施3．防治感染遵医嘱应用抗生素，直至腹膜炎症状体征消失，体温恢复正常后考虑停药。同时鼓励病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染。护理措施4．早期活动病人病情好转后，鼓励早期离床活动，可减轻腹胀，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。护理措施（四）健康指导1．加强安全教育，宣传劳动保护、安全生产、遵守交通规则的知识，避免意外损伤的发生。2．普及各种急救知识，在意外发生现场，能进行简单的急救或自救。3．发生腹部损伤后，一定及时到医院就诊。4．出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀等不适，应及时到医院复诊。