第一节生产性毒物与职业中毒.

第一节生产性毒物与职业中毒1职业相关疾患职业危害因素所致的职业相关疾患，包括职业伤害or工伤(occupationalinjuries)和职业性疾患(occupationaldisorders)，均可导致健康损害，直到死亡。职业性疾患包括职业病和工作有关疾病（又称职业性多发病）。2BernardinoRamazzini(1633-1714)《DiseasesofWorkers》(DeMorbisArtificumDiatriba,1713)3一、概述毒物（toxicant）：较小剂量即可引起机体暂时或永久性病理改变，甚至危及生命的化学物质。中毒（poisoning）：机体受毒物作用后引起一定程度损害而出现的疾病状态。生产性毒物（productivetoxicant）：生产过程中产生的，存在于工作环境空气中的毒物。职业中毒（occupationalpoisoning）：劳动者在生产过程中过量接触生产性毒物可引起的中毒。4（一）生产性毒物的来源与存在形态生产性毒物的来源及职业接触原料、辅助原料中间产品、夹杂物或废弃物成品、副产品、其他原料的开采与提炼，加料和出料；材料加工、搬运、储藏。生产环节中接触毒物，如管道的渗漏，废料的处理和回收，化学反应控制不当或加料失误，化学物的采样，设备的检修等成品的处理、包装。例如聚氯乙烯塑料加热至160～170℃时可分解产生氯化氢、磷化铝遇湿分解生成磷化氢等。5存在形式固态（含粉尘）毒物液态毒物气态或蒸气态气溶胶态（雾、烟）毒物（一）生产性毒物的来源与存在形态6原料的开采与提炼，加料和出料；成品的处理、包装；材料的加工、搬运、储藏；化学反应控制不当或加料失误而引起的冒锅和冲料；物料输送或出料口发生堵塞；作业人员进入反应釜出料和清釜；储存气态化学物钢瓶的泄漏；废料的处理和回收；化学物的采样和分析；设备的保养、检修。（二）生产性毒物的接触机会7呼吸道：重要途径皮肤：也是主要途径之一消化道（三）生产性毒物进入人体的途径81.经呼吸道吸收（三）生产性毒物进入人体的途径9（1）特点•肺泡呼吸膜薄，扩散面积大，供血丰富，毒物可迅速入体；•未经肝脏解毒即进入大循环，分布全身。（2）主要影响因素•毒物在空气中的浓度或肺泡气与血浆中的分压差；•毒物的分子量及血气分配系数；•毒物进入呼吸道的深度取决于其水溶性；•劳动强度、肺通气量与肺血流量以及生产环境中的气象条件。2.经皮肤吸收（1）特点•具有屏障作用;•吸收的毒物不经过肝脏解毒直接进入大循环。（2）途径皮肤的附属器：如毛囊、皮脂腺或汗腺等,仅占体表面积的0.1-0.2%。皮肤：经皮吸收的物质往往具有脂、水两溶性。•角质层:穿透这层的能力与分子量大小、脂溶性和角质层厚度有关。•颗粒层：富含磷脂，脂溶性物质可透过此层。•真皮层：有一定水溶性物质才可以进入。（三）生产性毒物进入人体的途径10（四）毒物的体内过程1.分布：取决于毒物进入细胞的能力及与组织的亲和力。2.生物转化：主要包括氧化、还原、水解和结合（或合成）四类反应。3.排出：（1）肾脏（2）呼吸道（3）消化道（4）其它途径4.蓄积：蓄积作用是引起慢性中毒的物质基础。11（五）影响毒物对机体毒作用的因素1.毒物的化学结构2.剂量、浓度和接触时间3.联合作用4.个体易感性121.临床类型由于毒物的毒性、接触程度和时间、个体差异等因素，可有：（1）急性中毒(acutepoisoning)指毒物一次或短时间（几分钟至数小时）大量进入人体而引起的中毒。如急性苯中毒、氯气中毒。（2）慢性中毒(chronicpoisoning)指毒物少量长期进入人体而引起的中毒。如慢性铅、锰中毒。（六）职业中毒的临床13（3）亚急性中毒(subacutepoisoning)发病情况介于急性和慢性之间，接触毒物浓度较高，工龄一般在3个月内发病者，称亚急性中毒。如亚急性铅中毒。此外，毒物或其代谢产物在体内超过正常范围，但无该毒物所致的临床表现，称毒物的吸收(poisons’absorption)，如铅吸收。（六）职业中毒的临床142.主要临床表现生产条件下常表现为慢性中毒，如铅、锰等。毒性大，蓄积作用不明显的毒物，因生产事故常引起急性中毒，如光气等。同一毒物，不同中毒类型对人体的损害有时可累及不同的靶器官，如苯。职业中毒可累及全身各个系统。（六）职业中毒的临床15（1）神经、精神系统金属、类金属及其化合物、窒息性气体、有机溶剂和农药等。•慢性轻度中毒早期多表现有类神经症，甚至精神障碍，脱离接触后可逐渐恢复。有些毒物如铅、正己烷等可引起神经髓鞘、轴索变性，损害运动神经的神经肌肉接点，产生感觉和运动神经损害的周围神经病变。•一氧化碳、锰等中毒可损伤锥体外系，出现肌张力增高、震颤麻痹等症状。严重时，可引起中毒性脑病和脑水肿。（六）职业中毒的临床16（2）呼吸系统刺激性气体和致敏物，如氯气、光气、氮氧化物、二氧化硫、硫酸二甲酯等。•咽炎、喉炎、气管炎、支气管炎；化学性肺炎、化学性肺水肿及成人呼吸窘迫综合征（ARDS）：刺激性气体。•吸入性肺炎：吸入液态有机溶剂如汽油。•过敏性哮喘、窒息：有些毒物如二异氰酸甲苯酯（TDI）。•肺部肿瘤：如砷、铬、石棉。•肺部纤维化、肺气肿：矽尘。（六）职业中毒的临床17（3）血液系统•低色素性贫血：如铅；•急性溶血：砷化氢；•高铁血红蛋白血症：苯的氨基、硝基化合物及亚硝酸盐；•白细胞、血小板减少，再障：苯和三硝基甲苯；•白血病：如苯；•碳氧血红蛋白血症：一氧化碳。（六）职业中毒的临床18（4）消化系统毒物可致消化系各种损害，常见的有：•口腔炎，见于汞、酸雾暴露；铅线、汞线；•急性胃肠炎，可见于经口汞盐、三氧化二砷急性中毒；•急性或慢性中毒性肝病，如四氯化碳、氯仿、砷化氢、三硝基甲苯中毒等。•慢性中毒性肝病，起病隐匿、进展缓慢、症状缺乏特异性，目前尚无特异敏感的指标，确诊有一定的难度；应结合职业性接触史、作业环境监测、健康监护等资料，综合分析，才能得出正确的判断。•腹绞痛，见于慢性铅中毒急性发作，慢性铊中毒。•氟斑牙、牙齿酸蚀症、齿龈色素沉着等。（六）职业中毒的临床19（5）泌尿系统四种临床类型：•急性中毒性肾病、慢性中毒性肾病、中毒性泌尿道损害及泌尿道肿瘤，如四氯化碳、砷化氢、铅、汞、镉等，有些毒物，如β-萘胺、联苯胺还可致泌尿系统肿瘤。•尿酶如碱性磷酸酶、r-谷氨酰转移酶、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶等及尿蛋白如金属硫蛋白、β2-微球蛋白等分析，已用作监测肾脏损害的重要手段。（六）职业中毒的临床20（6）循环系统•许多金属毒物（钴）和有机溶剂可直接损害心肌；•氟烷烃如氟里昂使心肌应激性增强，诱发心率紊乱，促使室性心动过速或引起心室颤动；•亚硝酸盐可致血管扩张，血压下降；•一氧化碳、二硫化碳与冠状动脉粥样硬化有关。（六）职业中毒的临床21（7）生殖系统•生殖毒性（reproductivetoxicity）包括对接触者的生殖器官、有关的内分泌系统、性周期和性行为、生育力、妊娠结局、分娩过程等方面的影响。•发育毒性（developmentaltoxicity）则包括胎儿结构异常、发育迟缓、功能缺陷、甚至死亡等。如铅对男性可引起睾丸精子数量减少，畸形率增加和活动能力减弱；对女性可引起月经先兆症状发生率增高、月经周期和经期异常、痛经及月经量改变等。（六）职业中毒的临床22（8）皮肤职业性皮肤病约占职业病总数的40％～50％，其中化学因素占90％以上。•接触性皮炎，如酸、碱、有机溶剂等；•光敏性皮炎，如沥青、煤焦油等；•职业性痤疮，如矿物油类、卤代芳烃化合物等；•皮肤黑变病，如煤焦油、石油等；•职业性皮肤溃疡，如铬的化合物、铍盐等；•职业性疣赘，如沥青、焦油等；•职业性角化过度和皲裂，如脂肪溶剂、碱性物质等；•职业性毛发改变，如氯丁二烯可引起暂时脱发；•皮肤肿瘤，如砷、煤焦油等。（六）职业中毒的临床23、（9）骨骼肌肉系统•铅、砷沉积于骨骼；锌分布在横纹肌。•氟可引起氟骨症；黄磷致颌骨坏死。•振动致肌肉退行性变，骨质脱钙、疏松或增生，骨关节变形、坏死。•姿势负荷（工效学因素）致肩颈腕综合征，下背痛，网球肘。（六）职业中毒的临床24（10）感官系统•角膜、结膜刺激性炎症：刺激性化学物；•角膜、结膜坏死、糜烂：腐蚀性化合物；•白内障三硝基甲苯、二硝基酚；•视神经炎、视网膜水肿、视神经萎缩，失明：甲醇；•铬酸雾致鼻中隔溃疡、穿孔；•噪声性耳聋；•氧化锌可引起金属烟尘热（咽喉）等。（六）职业中毒的临床25（11）免疫系统•过敏性哮喘、窒息：有些毒物如二异氰酸甲苯酯（TDI）。•接触性皮炎，如酸、碱、有机溶剂等。•农民肺/甘蔗肺（职业性变态反应性肺泡炎）。•棉尘病（星期一热）。（六）职业中毒的临床26职业中毒等职业病的诊断具有很强的政策性和科学性，正确的诊断涉及到职工的健康和国家劳动保护政策的贯彻执行。（1）职业史（2）职业卫生现场调查（3）症状与体征（4）实验室检查3.职业中毒的诊断——综合分析（六）职业中毒的临床27（1）职业史应详细询问患者的职业史，包括所在车间、工种、工龄、毒物种类、操作方法、防护措施及既往的工作经历，以判断患者接触毒物的可能性与接触程度，此为职业中毒诊断的前提。（六）职业中毒的临床28（2）职业卫生现场调查深入作业现场，进一步了解患者所在岗位的实际职业接触、空气中毒物浓度、预防措施等。（六）职业中毒的临床29（3）症状与体征•按临床表现来判断是否与所接触毒物的毒作用相符。•在询问和检查中，尤应注意各种症状发生的时间和顺序及其与接触毒物的关系。（六）职业中毒的临床30（4）实验室检查•接触指标：包括测定生物材料中毒物或其代谢物，如尿铅、血铅、尿酚、尿甲基马尿酸等。•效应指标：反映毒作用的指标如铅对卟啉代谢影响中抑制δ－氨基酮戊酸脱水酶；有机磷农药抑制的血液胆碱酯酶等。反映毒物所致组织器官病损的指标，如检查血、尿常规，肝、肾功能、镉致肾小管损伤的尿低分子量蛋白（β2－微球蛋白），以及某些其它相关指标等。（六）职业中毒的临床31•病因治疗是尽可能消除或减少致病的物质基础，并针对毒物致病的发病机制进行处理。•对症处理是缓解毒物引起的主要症状，促使人体功能恢复。•支持疗法可改善患者的全身状况，使患者早日恢复健康。4.职业中毒的急救和治疗原则（六）职业中毒的临床32（1）急性职业中毒医院前救护极为重要。现场急救：•立即搬离中毒环境，上风向或空气新鲜的场所，保持呼吸道通畅。•脱去污染的衣物，用清水彻底冲洗污染处皮肤。•若发现呼吸、循环有障碍时，应及时进行现场复苏急救。（六）职业中毒的临床33阻止毒物继续吸收：•如现场清洗不够彻底，到达医院应进一步清洗。•对气体或蒸气吸入中毒者，可给予吸氧。•经口中毒者，应立即采用引吐、洗胃、导泄等措施。（六）职业中毒的临床34解毒和排毒应尽早使用有关的解毒、排毒药物。常用的特效络合剂和解毒剂有：1)金属络合剂：依地酸二钠钙、二乙三胺五乙酸三钠钙、二巯基丙醇、二巯基丁二酸钠等，用于治疗金属类毒物中毒，如铅、汞、砷、锰中毒等。2)高铁血红蛋白还原剂：常用的有美蓝（亚甲蓝），用于治疗急性苯胺、硝基苯类中毒。3)氰化物中毒解毒剂：如亚硝酸钠－硫代硫酸钠。4)有机磷农药中毒解毒剂：主要有氯磷定、解磷定、阿托品等。5)氟乙酰胺中毒解毒剂：常用的有乙酰胺等。（六）职业中毒的临床35对症治疗对症疗法在职业中毒的治疗中极为重要，目的在于保护体内重要器官的功能，解除病痛，促使患者早日康复。（六）职业中毒的临床36（2）慢性职业中毒应及早诊断和处理。•应脱离毒物接触。•特效解毒剂，常用有金属络合剂如NaDMS、CaNa2EDTA等。•对症治疗：针对慢性中毒的常见症状。•适当的营养和休息也有助于患者的康复。•治疗后应进行劳动能力鉴定，并作合理的工作安排。（六）职业中毒的临床37（七）生产性毒物危害的控制原则综合治理：根除、控制或尽可能减少毒物危害；“三级预防”原则。1．根除毒物2．降低作业场所环境中毒物的浓度3．工艺、建筑布局卫生4．