第七章医院评价及技术指标

第七章医院评价及技术指标一、医院运行基本评价指标（权重占普通条款A档的5%）*1.平均住院日≤12天。□是□否*2.病床使用率≤93%。□是□否3.药品收入占医疗总收入比例≤45%。□是□否4.择期手术患者术前平均住院日≤3天。□是□否5.病床周转次数≥19次/年。□是□否6.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。□是□否*7.法定传染病报告率100%□是□否8.急危重症抢救成功率≥85%。□是□否9.入出院诊断符合率≥95%。□是□否10.手术前后诊断符合率≥95%。□是□否11.临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%。□是□否*12.CT检查阳性率≥60%。□是□否*13.MRI检查阳性率≥60%。□是□否*14.大型X光机检查阳性率≥50%。□是□否15.清洁手术切口甲级愈合率≥97%。□是□否16.清洁手术切口感染率≤1.5%。□是□否17.麻醉死亡率≤0.02%。□是□否*18.开展下列诊疗项目履行患者告知率100%：药品和医疗器械临床试验□是□否，手术□是□否，麻醉□是□否，特殊检查□是□否，特殊治疗□是□否19.甲级病历合格率≥90%。□是□否20.基础护理合格率≥90%。□是□否21.危重患者护理合格率≥90%。□是□否22.下列病例讨论率100%：术前讨论□是□否，死亡病例讨论□是□否，疑难病例讨论□是□否23.输血适应症合格率100%□是□否，成分输血比例≥85%□是□否24.医院感染现患率≤10%。□是□否25.医院感染现患调查实查率≥96%。□是□否26.院内急会诊到位时间≤10分钟。□是□否*27.手术安全核查率100%。□是□否*28.医嘱、处方合格率≥95%。□是□否*29.医疗器械消毒灭菌合格率100%。□是□否*30.急诊留观时间≤72小时。□是□否*31.急救物品完好率100%。□是□否32.临床化学室质评全年平均及格(VIS≤120)。□是□否33.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离值数DI≤2%）。□是□否34.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。□是□否35.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%□是□否*36.全院开放病房床位与病房护士比例1:0.4。□是□否37.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%。□是□否38.手术类别：四类（含）以上手术比例：三级甲等≥10%，三级乙等≥6%□是□否，高级职称医师：三级甲等≥20%，三级乙等≥10%□是□否39.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。□是□否*40.血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟□是□否，急诊生化、凝血检验自检查开始到出具结果时间≤2小时□是□否，平诊生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤1个工作日□是□否，微生物常规自检查开始到出具结果时间≤4个工作日□是□否41.超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。□是□否42.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。□是□否43.服务窗口等候时间≤10分钟：挂号□是□否，划价、收费□是□否，取药□是□否*44.住院患者抗菌药物使用率不超过60%。□是□否*45.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。□是□否46.抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。□是□否*47.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。□是□否48.住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。□是□否49.I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。□是□否*50.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。□是□否51.严格控制抗菌素药物购用品规数量，医院抗菌药物品种≦50种。□是□否52.完成政府指令性任务比例100%。□是□否53.住院医师规范化培训率100%,培训合格率≥90%□是□否54.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80%。□是□否55.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%。□是□否56.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。□是□否57.患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90%。□是□否58.患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90%。□是□否59.已出院患者对医疗服务满意度≥90%。□是□否要求完成评价指标实际完成评价指标实际完成比例%72二、临床科室技术水平标准（权重：普通条款占各档的5%，核心条款占各档的10%）说明：1、医院须自行确定5个院内重点专科，其中：至少要有一个外科专业和一个内科专业。2、根据《内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则》“四、评审结果——表4第七章评审结果”要求：参评医院需至少选定5个内科专业、5个外科专业共计19个临床科室参加科室技术水平标准评审。除5个院内重点专科外，还需自行选定至少14个一般科室参加临床科室技术水平标准评审方可达标。3、院内重点专科必须同时完成三级医院一般科室及三级医院重点学科要求项目；一般科室只完成三级医院一般科室要求项目。4、具体考核时，三级医院一般科室要求项目列入普通条款考核要素；三级医院重点学科要求项目列入核心条款考核要素。5、按照《内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则》评审表述方式，无论是三级医院一般科室还是三级医院重点学科要求项目，只要在评审前两年内有一项一例未开展者，即将该科室列为C档，B档及A档完成比例为0；有依赖外请专家开展的项目，即将该科室列为B档，C档完成比例为100%，A档成绩为0；全部项目由本院医务人员独立开展，即列为A档，C档、B档完成比例为100%。6、每个项目以评审前两年每年完成10例、总计20例为标准，年度不足10例者以实际开展例数为准，不得以两年累计开展例数计入。7、各档完成比例以科室每个项目实际完成考核要素点数（≤20）相加再除以科室所有项目要求完成考核要素点数计算。8、对于因诊疗方法改进替代所列项目且病例数达标者，视为完成。9、对于技术难度类同的项目可以替代所列项目。10、标准中所列病种、操作技术和手术项目，全院共享，但必须是独立设科的专科才计入。11、对于稀有病种，确非由于技术等主观原因未达到要求病例数的项目，经专家组现场认定后可以酌情处理。12、标准中以门诊为主的专科所列病种、操作技术，需提供相应的检索资料。13、部分开展是指第一完成人为非本院医技人员。【内科】【心血管内科专业】□一般科室□重点专科三级医院一般科室1.顽固性心律失常的诊治（Holter、食道调博）□是□否×（）例2.设心脏监护室（CCU）□是□否×（）例3.急性大面积心肌梗塞的抢救□是□否×（）例4.右心导管检查及造影□是□否×（）例5.心脏亚极量负荷试验（踏车运动试验、活动平板试验）□是□否×（）例6.冠状动脉造影术□是□否×（）例三级医院重点学科1.顽固性心律失常的诊治（标准的心内电生理检查）□是□否×（）例2.设心脏监护室(CCU)(血液动力学监测：动态血压、腔内压测定)□是□否×（）例3.冠状动脉成形术（PTCA）（气囊或支架）□是□否×（）例4.核素心肌显像□是□否×（）例5.埋藏式永久起博□是□否×（）例6.射频消融□是□否×（）例7.左、右心导管检查及造影□是□否×（）例要求开展例数普通条款（120例）核心条款（140例）项目类别C档B档A档C档B档A档实际开展例数完成比例【呼吸内科专业】□一般科室□重点专科三级医院一般科室1.肺功能检查：（1）肺通气功能测定，（2）肺弥散功能测定□是□否2.下呼吸道感染的正确诊断(病原学)和抗生素的合理应用□是□否3.弥漫性肺疾病的鉴别诊断□是□否×（）例4.支气管肺癌的诊断及正确内科治疗□是□否×（）例5.肺脓肿的诊治□是□否×（）例6.周围性肺癌的术前确诊□是□否×（）例7.支气管镜检查和肺活检技术□是□否×（）例三级医院重点学科1.设备完整、管理科学的呼吸监护室（RICU）□是□否×（）例2.支气管肺灌洗术和灌洗液细胞学检查□是□否×（）例3.各种重症呼吸衰竭的诊治（包括多种机械通气形式）□是□否4.肺血栓栓塞的诊治（包括检查、血流灌注、通气扫描、抗凝及溶栓治疗等）□是□否×（）例5.肺间质性疾病的诊治□是□否×（）例6.气道高反应性测定□是□否×（）例7.支气管动脉插管诊疗技术（PAI）□是□否×（）例8.胸膜间皮瘤的诊断□是□否×（）例9.支气管镜介入治疗（凝固治疗、球囊扩张术、支架置入术等）□是□否×（）例10、军团菌抗体和支原体抗体的检测□是□否×（）例11、肺变态反应性疾病检查□是□否×（）例要求开展例数普通条款（140例）核心条款（220例）项目类别C档B档A档C档B档A档实际开展例数完成比例【消化内科专业】□一般科室□重点专科三级医院一般科室1.急诊内镜（胃镜、电子结肠镜）检查□是□否×（）例2.逆行胰胆管造影(ERCP)□是□否×（）例3.肝动脉栓塞术（TAE）（放射科导管造影）□是□否×（）例4.早期胃癌的发现□是□否×（）例5.胆道镜检查（可配合肝胆外科）□是□否×（）例6.经皮经肝胆道造影（PTC）和引流（PTCD）□是□否×（）例7.超声导向下肝穿刺术□是□否×（）例8.肝血管造影□是□否×（）例三级医院重点学科1.消化道激素测定，内分泌试验（参考科研课题）□是□否×（）例2.小肝癌诊断（肝血管造影）□是□否×（）例3.选择性腹腔动脉造影，腹腔镜诊治（可配合外科）□是□否×（）例4.治疗内镜：食道静脉曲张出血硬化疗法□是□否×（）例5.急诊内镜止血术□是□否×（）例6.粘膜切除法（早期胃、结肠癌）□是□否×（）例7.食道狭窄扩张术，内支架置放术□是□否×（）例8.良性肿物镜下切除术□是□否×（）例9.超声或CT导向下胰腺穿刺术□是□否×（）例10、消化道动力学测定（液体、固体）□是□否×（）例11、镜下胆道取石、引流□是□否×（）例要求开展例数普通条款（160例）核心条款（220例）项目类别C档B档A档C档B档A档实际开展例数完成比例【血液内科专业】□一般科室□重点专科三级医院一般科室1.多发性骨髓瘤的诊治□是□否×（）例2.再生障碍性贫血的诊治（骨髓病理诊断）□是□否×（）例3.免疫性血液病的诊治□是□否×（）例4.骨髓异常增生综合征的诊治□是□否×（）例5.急性白血病的诊治（MIC分型）□是□否×（）例三级医院重点学科1.出血及血栓性疾病的实验室检查及诊治□是□否×（）例2.免疫性血液病的实验室检查及诊治□是□否×（）例3.血浆置换术在血液病的应用□是□否×（）例4.骨髓移植（造血干细胞移植）□是□否×（）例5.疑难、罕见血液病诊断□是□否×（）例要求开展例数普通条款（100例）核心条款（100例）项目类别C档B档A档C档B档A档实际开展例数完成比例【内分泌专业】□一般科室□重点专科三级医院一般科室1.肾上腺皮质功能危象、高钙及低钙血症的诊治□是□否×（）例2.嗜铬细胞瘤及其危象的诊治□是□否×（）例3.原发性醛固酮增多症的诊治□是□否×（）例4.内分泌腺B超检查□是□否×（）例5.开展糖尿病系统性、有效性的防治及宣传教育□是□否×（）例三级医院重点学科1.垂体瘤及其危象卒中的诊治□是□否×（）例2.代谢性骨病的诊治□是□否×（）例3.侏儒症的诊治□是□否×（）例4.性腺功能低减及性分化异常症的诊治□是□否×（）例5.异位内分泌综合征的诊治□是□否×（）例要求开展例数普通条款（100例）核心条款（100例）项目类别C档B档A档C档B档A档实际开展例数完成比例【肾病学专业】□一般科室□重点专科三级医院一般科室1.原发性肾小球疾病的诊治□是□否×（）例2.肾小管疾病的诊治□是□否×（）例3.间质性肾脏病的诊治□是□否×（）例4.继发性肾脏病的诊治□是□否×（）例5.慢性肾功能衰竭的诊断与非透析治疗□是□否×（）例6.腹膜透析□是□否×（）例7.血液透析□是□否×（）例8.肾小管功能（浓缩等）检查□是□否×（）例9.肾小球功能（肌酐清除率、尿蛋白分析）检查□是□否×（）例三级医院重点学科1.继发性肾脏病的诊治□是