第七章口腔功能2008-10修改.

1第十五章口腔功能2•口腔主要具有咀嚼、吞咽、言语和感觉功能，前三者的实现均有赖于下颌运动的参与。3•第一节下颌运动•下颌运动是在神经系统的调节下，通过运动下颌的肌肉、颞下颌关节与牙合的协同作用而完成的4•一.下颌运动的神经传导路径（一）传入舌、唇、口腔粘膜与口周围组织的浅感觉三叉神经半月神经节、三叉神经感觉核、对侧丘脑外侧核中央后回下部肌梭及牙周韧带的深感觉三叉神经中脑核（二）传出中央前回下部内囊膝部、中脑、脑桥两侧的三叉神经运动核三叉神经运动纤维布于咀嚼肌。5•二、下颌运动的制约因素下颌运动有四个制约因素，即①右侧颞下颌关节；②左侧颞下颌关节；③牙合；④神经肌肉结构。其中，第①、②两个制约因素即双侧颞下颌关节是难以改变的，第③制约因素可在一定范围内人为地加以调整。通过修改牙合面甚至重建，可改变应力在牙周膜上的分布，从而改变本体感受器传入的信号，间接地调节第④因素即神经肌肉的反应，以致影响下颌运动。6789101112131415161718192021•三.下颌运动的形式及运动范围•（一）下颌运动的形式下颌运动极为复杂，通常将该运动归纳为开闭口运动，前后运动及侧方运动三种基本形式。22•（二）下颌运动的范围•下颌运动范围可分为边缘运动、习惯性开闭运动、功能运动三种：边缘运动边缘运动为下颌向各个方向所能作最大范围的运动。它代表下颌、颞下颌关节及其韧带和咀嚼肌的功能潜力。日常生活中的咀嚼、言语等功能性运动，均包含在边缘运动轨迹的范围内。通常以下颌运动中切点的运动轨迹进行表示：23•切点在矢状面边缘运动的投影如图7－3所示：图中RCP为下颌后退接触位，ICO为牙尖交错牙合，F为最前伸位，R为下颌姿势位，E为最大张口位，B为正中关系界。①边缘运动的上缘为RCP→ICP→F；②边缘运动的前界为F→E；③边缘运动的后界为RCP→B→E。•边缘运动切点在水平面的投影如图7－4所示：图中RCP为下颌后退接触位，L．R为左、右运动最大限度，F为最前伸位。•边缘运动切点在额状面的投影如图7－5所示：图中ICO为牙尖交错位，L．R为左、右运动最大限度，E为边缘运动的下端。边缘运动轨迹虽有个体差异，但在同一个体上具有较高的可重复性。临床上利用边缘运动轨迹的对称性、稳定性、流畅性和范围大小等特点，作为判断颞下颌关节功能状态的指征。24252627•习惯性开闭运动习惯性开闭运动又名“叩齿运动”（tappingmovement）。为一种无意识地进行的反射性开闭运动。当观察习惯性开闭运动切点在矢状面的轨迹时，可见开口较小时的轨迹呈卵圆形（图7－6），开口路位于闭口路的前方。当开口较大再闭口时，整个切点轨迹呈“8”字形（图7－6）闭口路的始段位于开口路的前方，然后与开口路交叉，末段又位于开口路的后方。2829•30•四.下颌运动的记录方法•目前多采用直接观测或轨迹描记。（一）直接观测：1.开口度与开口型开口度是指大张口时上下颌中切牙近中切角间的垂直距离，正常约4cm，颏部和下颌中切牙中线直向下，开口型呈“”。31•2.下颌前伸和侧方运动正常前伸运动时下颌切牙能超过上颌切牙并呈直线前进。侧方运动时，下颌两侧运动的范围基本相等。（二）下颌运动轨迹描记（mandibularkinesiographMKG）（三）髁状突运动轨迹描记32•五.颞下颌关节的组成•颞下颌关节由下颌骨髁状突、颞骨关节面、关节盘、关节囊和关节韧带组成。33•（一）下颌骨髁状突下颌骨髁状突头呈椭圆形，内外径长，约18-24mm，前后径短，约5-8mm。从侧面观，有一横嵴将髁状突顶分为前后两个斜面，前斜面较小为功能面，是关节的负重区，许多关节病最早破坏此区；后斜面较大。从后面观，也有内外两个斜面。内斜面与侧方运动的非工作侧有关；外侧斜面与侧方运动的工作侧有关。外斜面是关节压力集中处，它的改建活动大于内侧斜面。髁状突径部略变细，是下颌骨骨折好发部位之一。34•（二）颞骨关节面颞骨关节面包括关节窝和关节结节，关节窝顶部与颅中窝之间仅有薄骨板相隔，厚度约1.2mm。关节窝与外耳道、中耳紧密相邻，幼儿期仅隔一层软组织，因而中耳与颞下颌关节的感染可互相蔓延。幼儿期的化脓性中耳炎可造成颞下颌关节强直。颞下颌关节的功能区在髁状突的前斜面和关节结节的后斜面。关节结节出生时是平的，约在12岁发育才基本完成。35•（三）关节盘1.前带：较厚，由胶原纤维和弹性纤维组成。有小动脉、毛细血管和神经。2.中间带：最薄，由胶原纤维和弹性纤维组成，可见软骨样细胞和软骨基质，无血管和神经。介于关节结节后斜面和髁状突的前斜面之间，是关节的负重区，也是关节盘穿孔、破裂的好发部位。3.后带：最厚，由胶原纤维和弹性纤维组成，无血管和神经。介于髁状突横嵴和关节窝顶之间。后带的后缘位于髁状突横嵴的上方，如果后带的后缘移位于髁状突横嵴的前方即关节盘前移位，在开口运动初可发生弹响。4.双板区：分为上层和下层，上下层之间充满富于神经血管的疏松结缔组织，是关节盘最好发的穿孔、破裂部位，也是临床上关节区疼痛的主要部位之一。36•（四）关节囊和关节间隙关节囊由纤维结缔组织组成，形成韧性很强的纤维囊。关节盘四周与关节囊相连，把关节间隙分为两个互不相通的上下腔。上腔大而松，容量约1.0-1.2ml，允许关节盘和髁状突作滑动运动。下腔小而紧，容量约0.5-0.8ml，只允许髁状突在关节盘下作转动运动。37•（五）关节韧带每侧三条，其主要功能是悬吊下颌，限制下颌运动在正常范围之内。颞下颌韧带：浅层起于颧弓，向下、后呈扇形止于髁突径部的外侧和后缘。深层起于关节结节，水平向后止于髁状突外侧和关节盘外侧。蝶下颌韧带：位于关节内侧。起于蝶骨角棘，止于下颌小舌。茎突下颌韧带：起于茎突，止于下颌角和下颌支后缘。38•六、颞下颌关节的运动•下颌运动可以分为三种基本功能运动，即开闭运动、前后运动和侧方运动。39•（一）开闭运动中的颞下颌关节运动1.开颌运动正常情况下，两侧颞下颌关节运动是对称的。开口型呈“”。（1）小开颌运动：下颌下降约2cm。髁状突仅作转动运动。运动轴心在髁状突，属下腔运动，关节盘基本不动。40•（2）大开颌运动：下颌下降约2cm以上，髁状突不仅有转动运动，同时还有滑动运动。髁状突带动关节盘协调地沿关节结节后斜面向前下方滑动，关节盘在向前滑动的同时又稍向后方旋转。因此．大开颌运动是转动运动和滑动运动相结合的混合运动。活动既发生在下腔又发生在上腔。在正常情况下，大开颌运动时，髁状突可滑到关节结节处或稍前方。关节盘的中间带夹在关节结节顶和髁状突嵴顶之间。此时关节盘颞后附着的弹性纤维可被拉长0.7－1.0cm。临床常见的髁状突过度向前滑动，可损伤此结构，从而破坏了关节盘的动力平衡，以至造成关节盘的移位或脱位。41•（3）最大开颌运动：如在打哈欠时的下颌运动就是最大开颌运动。此时翼外肌下头处于紧张状态，二腹肌出现强烈收缩，牵引下颌向下后方，使髁状突停止在关节结节处仅作转动运动而不再向前滑动。其运动轴心在髁状突，活动只发生在下腔，开颌运动达到最大限度。此时，颞下颌韧带、蝶下颌韧带和茎突下颌韧带都被拉紧以限制髁状突过度移动。42•2．闭颌运动大致是循开颌运动原轨迹作相反方向运动。下颌回到正中关系，髁状突又回到关节窝的后位。43•（二）前后运动中的颞下颌关节运动1．前伸运动前伸运动也是两侧髁状突的对称性运动（3-10毫米）。前伸运动时髁状突和关节盘沿关节结节后斜面向下方滑动。活动发生在关节上腔。髁状突在前伸运动时的活动轨迹，不仅与关节结节后斜面有关，还取决于前牙覆牙合关系。如前牙为对刃牙合或开牙合，下颌前伸运动就是髁状突的滑动运动；如果前牙为深覆牙合，下颌前伸时必须先作小开颌运动，然后才能作前伸运动，这时的前伸运动则是转动和滑动相结合的混合运动。44•2．后退运动大致是循前伸运动原轨迹作相反方向运动。髁状突和关节盘沿关节结节后斜面向后上方滑行，又回到关节窝后位。45•（三）侧方运动中的颞下颌关节运动侧方运动是一种不对称运动（2-10毫米）。一侧髁状突滑动，另一侧基本上作转动运动。咀嚼时，工作侧髁状突基本上为转动运动，髁状突沿髁状突----下颌升支后缘的垂直轴作转动运动，而非工作侧的髁状突为滑动运动。髁状突从关节窝沿关节后斜面向前向下向内作滑动运动。46第二节咀嚼功能•咀嚼（mastication）是在神经系统的支配下，通过咀嚼肌的收缩，使颞下颌关节、颌骨、牙齿及牙周组织产生节律性运动。咀嚼肌、颞下颌关节、颌骨、牙齿、牙周组织及与其有关的神经血管，视为发挥咀嚼功能的统一整体，简称咀嚼系统（masticatorysystem）。47•一.咀嚼的意义1.粉碎食物，使其便于吞咽。2.反射性地使唾液分泌，滑润食物形成食团。同时促进胃肠消化腺的分泌及蠕动。3.清洁牙齿按摩牙龈的作用。4.调节进出牙槽骨和牙髓的血液循环。5.易发现异物。6.促进和维持牙合、颌、面的正常生长发育。7.精神和心理效应。48•二、咀嚼运动过程及其生物力学杠杆作用咀嚼运动为下颌运动的一部分，其运动形式较复杂。一般将咀嚼运动归纳为切割、捣碎和磨细三个基本动作，并有不同的生物力学相互依存，使咀嚼运动能发挥最大的效能。49•（一）切割运动及其生物力学杠杆作用切割主要是通过下颌的前伸运动，由上下颌切牙进行前伸咬合来完成的。此时，下颌向下、前，然后上升，使上下颌切牙相对咬着食物。食物一经穿透，上下颌切牙即行对刃。随后，下颌切牙的切嵴沿上切牙的舌面向后上滑行，回归至牙尖交错位。其中，前伸过程乃为准备运动，切咬、对刃与后退才是切割的咀嚼运动。此运动的距离约为2mm，它取决于前牙覆盖与覆牙合的程度。一般深覆盖深覆牙合者，其运动距离较大，反之，则较小。过去认为切割运动的全程以牙尖交错位为始终，周而复始，称为前牙的牙合运循环（图7－15）。但在实际生活中，被切牙切割的食物进入固有口腔后，多经后牙嚼细，吞咽，然后才进行第二次切割运动。因此，连续的前牙牙合运循环实际上是不存在的。50•在切割运动中，以前牙切咬的食物为重点，颞下颌关节为支点，提下颌肌群以嚼肌和颞肌为主要动力点，形成第III类杠杆（图7－16），阻力臂长于动力臂，机械效能较低，但前牙所承受的咀嚼力较小，有利于维护狭小的单根前牙和其牙周组织的健康。5152•（二）捣碎和磨细及其生物力学杠杆作用捣碎主要是通过下颌的开闭运动，即从垂直方向，由上下颌前磨牙将食物压碎，多用于较酥碎的食物。磨细主要是通过下颌侧方运动，由上下颌磨牙进行侧咬合来实现的。开始时，下颌先向下、外（即向工作侧），继向上，使工作侧同名牙尖彼此相对。然后，下颌磨牙颊尖的颊斜面，沿上颌磨牙颊尖的舌斜面向舌侧滑行，回归至牙尖交错位。在返回牙尖交错位的过程中，受食物的性质影响，如韧性强者，则下颌磨牙颊尖的舌斜面往往需要从中央窝沿上颌磨牙舌尖的颊斜面滑行，约至其一半处而分离，再重复上述运动，周而复始，称为后牙的牙合运循环（图7一17）。53•在此一循环中，下颌向下向工作侧皆为准备运动，而上下颌磨牙颊尖相对至颊舌尖分离，才是磨碎的咀嚼运动，其运动距离约为2－4mm，此距离受磨牙牙尖斜度的影响。在正常咀嚼过程中，捣碎和磨细往往是综合进行的。54•在后牙牙合运循环中非工作侧髁状突虽向工作侧移动，但仍为翼外肌、颞肌、舌骨上下肌群所稳定，作为支点，工作侧的升颌肌群以嚼肌与翼内肌收缩为力点，研磨食物处为重点，构成第II类杠杆（图7－18）。此时动力臂长于阻力臂，可使机械效能增加，当研磨食物的后阶段，下颌接近正中牙合时，则同时存在第II类与第III类杠杆作用。5556•三、咀嚼周期咀嚼食物时，下颌运动有其一定的程序和重复性，此种程序和重复性称为咀嚼周期。一个咀嚼周期所需时间平均为0.875秒，咬合接触时间平均为0.2秒。咀嚼周期中，每一程序所持续的时间和咀嚼运动的特性，可随食块的大小、硬度、滋味、特点及其某些疾病的性质而异。57•四、咀嚼运动的类型（一）双侧咀嚼1.双侧交替咀嚼2.双侧同时咀嚼（二）单侧咀嚼单侧咀嚼及前伸咀嚼常因牙合障碍或颞下颌关节功能紊乱所致。单侧咀嚼时，下颌牙弓经常向咀嚼侧运动，使牙弓向咀嚼侧旋转