第七章生命体征的观察与护理

第七章生命体征的观察与护理一、正常血压及其生理性变化（一）血压的形成循环系统内有足够的血液充盈是形成血压的前提条件，其次心脏射血和外周阻力是形成血压的两个基本因素。此外大动脉的弹性对血压的形成也有重要的作用。在外周阻力存在的情况下，心室收缩所释放的能量约1/3以动能的形式推动血液在血管内流动，其余2/3暂时以势能的形式贮存在主动脉和大动脉内，形成对血管壁的侧压力，导致血管扩张，形成较高的收缩压。在心脏舒张期，主动脉和大动脉管壁发生弹性回缩，将一部分贮存的势能转变为动能，推动血液继续流动同时维持一定高度的舒张压。（二）影响血压的因素1.每搏输出量在心率和外周阻力不变时，每搏输出量增大，射入主动脉内的血量增多，则收缩压明显升高，二舒张压升高不明显，故脉压增大。因此收缩压的高低主要反映每搏输出量的多少。2.心率在其他因素不变时，心率加快则心脏舒张期缩短，在心脏舒张期内流向外周的血量减少，二主动脉内存留的血量增多，故舒张压明显增高。由于动脉血压升高科使血流速度加快，因此心脏收缩期内仍有较多的血液从主动脉流向外周，故收缩压升高的程度相对较小，脉压也就减小。因此心率主要影响舒张压。3.外周阻力在心输出量不变时，如果外周阻力增加，血压想外周流动的速度减慢，舒张期主动脉内存留的血流量增多，因而舒张压明显升高。由于动脉血压升高使血流速度加快，在心脏收缩期内仍有较多的血液流向外周，因此收缩压升高的幅度比舒张压小，脉压相应减少。因此，舒张压的高低可以反映外周阻力的大小。外周阻力的大小受阻力血管口径和血液黏稠度的影响，若徐丽血管口径变小，血液粘滞增加，外周阻力则增大。4.主动脉和大动脉管壁弹性大动脉管壁的弹性扩张可以缓冲血压。老年人由于动脉管壁出现硬化，管壁的弹性纤维减少而胶原纤维增多，导致血管顺应性降低，大动脉的弹性贮器作用减弱，对血压波动的缓冲作用也随之减弱，因而收缩压增高而舒张压降低。5.循环血量和血管容积正常情况下，循环血量和血管容积相适应，才能使血管足够地充盈，长生一定的体循环充盈压。如果循环血量减少或血管容积增大，则会造成血压下降。动脉血压保持相对稳定具有重要的生理意义。稳定的动脉血压可以保证全身各器官有足够的血液供应，各器官的代谢和功能活动才能正常进行。若动脉血压过高，则心室射血所受阻力过大，心肌后负荷加重，长期持续的高血压可以导致组织器官一系列病理生理改变，是脑卒中、冠心病的主要危险因素之一。若动脉压过低，则不能满足机体组织代谢的需要，导致组织缺血、缺氧，造成严重后果。（三）正常血压及其生理性变化1.正常血压以肱动脉血压标准。正常成人在安静状态下地血压范围为收缩压90-139mmhg，舒张压60-90mmhg，脉压30-40mmhg。2.生理性变化正常人的血压保持相对的恒定，可以在一定范围内出现波动，在生理情况下，很多因素都可以影响血压的变化，其中多以收缩压改变为主。常见影响血压的因素：（1）年龄：血压会随着年龄的增长而增高，其中收缩压的升高比舒张压的升高更为显著。（2）性别：女性在更年期前，血压低于男性。更年期后，血压升高，与男性差别不大。（3）昼夜和睡眠：血压呈现明显的昼夜波动。夜间血压最低，清晨起床活动后血压逐渐升高，大多数人的血压凌晨2-3时最低，上午6-10时和下午4-8时各有一个高峰，晚上8时后血压就逐渐下降，表现为“双峰双谷”，这一现象称动脉血压的日节律。在老年人这种血压日夜高低现象更为显著，有明显的低谷与高峰，睡眠不佳，过度劳累时血压稍有升高。（4）环境：寒冷环境，外周血管收缩，血压可略有升高，高温环境，血管扩张，血压可略有下降，故冬天血压值略高于夏天，长时间泡热水澡易使血压下降（5）体型：通畅高达，肥胖者血压偏高。（6）体位：通畅情况下，卧位血压小于坐位血压，坐位血压小于立位血压，此与重力代偿机制有关。对于长期卧床或使用某些降压药物的病人，若突然由卧位改变为立位时，可出现眩晕，血压下降等体位性低血压的表现。（7）身体部位：一般情况下，量上肢血压并不完全相等，右上肢高于左上肢，因为右侧肱动脉来自主动脉弓的第一大分支无名动脉，而左侧肱动脉来自主动脉的第三大分支做锁骨下动脉，由于能量消耗，使得右侧血压比左侧高10-20mmhg。下肢血压高于上肢20-40mmhg，因为股动脉的观景较肱动脉粗，血流量大。（8）其他：剧烈运动，情绪激动，吸烟，饮酒，摄盐过多，疼痛，药物等对血压也有影响。二、异常血压的观察及护理（一）常见的异常血压1、高血压指在未使用降压药物的情况下，成人收缩压≥140mmhg和舒张压≥90mmhg。中国高血压分类标准。根据引起高血压的原因不同，将高血压分为原发性高血压与继发性高血压两大类。95%病人的血压升高的病因不明成为原发性高血压，约5%病人血压升高是某种疾病的一种临床表现，成为继发性高血压。由于高血压病患率高，且常引起心、脑、肾等重要脏器的损害，是医学界重点防治疾病之一。2、低血压置血压低于90/60mmhg。常见于大量失血，休克，急性心力衰竭等疾病。3、脉压异常（1）脉压增大：脉压大于40mmhg，常见于主动脉硬化，主动脉瓣关闭不全，甲状腺功能亢进症等疾病。（2）脉压减小：脉压小于30mmhg。常见于心包积液，缩窄性心包炎，末梢循环衰竭等疾病。（二）异常血压的护理1.加强观察观察病人的血压变化，指导病人按时服药，并观察药物治疗效果和不良反应。2.合理饮食高血压病人进食低盐，低脂，低胆固醇，高维生素，高纤维素饮食，避免辛辣刺激性食物。减少钠盐摄入，逐步降至WHO推荐的每人每日6克食盐的要求。3.生活规律良好的生活习惯，是保持健康和维持正常血压的重要条件。如保证足够的睡眠，养成定时排便的习惯，避免冷热环境刺激等。4.坚持运动积极参加力所能及的体力劳动和适当地体育运动，以改善血液循环，增强心血管功能。如不行，快走，慢跑，游泳，太极拳等，应注意量力而行，循序渐进。5.控制情绪精神紧张，情绪激动，烦躁，焦虑，忧愁等都是诱发高血压的精神因素。因此，高血压病人应保持心情舒畅，注意控制情绪。6.健康教育指导病人要按时服药，学会自我监测血压，学会观察药物的不良反应；保持情绪稳定，戒烟戒酒，饮食清淡，保持大便通畅，注意保暖，避免冷热刺激，养成规律良好的生活习惯。肥胖者控制体重。适当运动。三血压的测量血压的测量分为直接测量血压法和间接测量血压法。直接测量法是指在主动脉内插管，导管末端接监护测压系统，可以显示血压数值，直接检测主动脉的压力。此方法精确可靠，但操作复杂，且有创伤性，仅适用于急危重病人、特大手术和严重休克的病人的血压监测。临床上应用广泛的是血压计间接测量血压法。血压计是根据血液通过狭窄的血管形成涡流时发出响声二设计的。此方法简单易行，无创伤，适用于任何病人。（一）血压计的种类与构造1.血压计种类常用血压计有水银血压计、无液血压计和电子血压计三种。水银血压计又称汞柱式血压计，分为台式和立式两种。2.血压计的构造血压计主要由三个部分组成。(1)输气球和调节压力活门。(2)袖带：由内层长方形扁平的橡胶袋和外层布套组成。袖带的宽度和长度要符合要求：一般要求宽度比被测肢体的直径宽20%，长度以能完全包绕肢体并固定为度。一般上述袖带长24cm，宽12cm。下肢袖带长约135cm，比上肢袖带宽2cm。小儿袖带：新生儿袖带长5-10cm，宽2.5-4cm；婴儿袖带长12-13.5cm，宽6-8cm。儿童袖带长17-22.5cm，宽9-10cm。橡胶袋上有两根橡胶管，一根与输气球相连，另一根与测压计相通。(3)测血压：1）水银血压计：由玻璃管、标尺、水银漕三部分组成。在血压计盒盖内面固定一根玻璃管，管面上有标有双刻度0-300mmhg和0-40kpa，每小格为2mmhg和0.5kpa，玻璃管上端盖以金属帽和大气相通，下端和水银漕相通。水银血压计的优点是测得数值准确可靠，但体积较大，且玻璃管部分易碎裂，携带较不方便。水银血压计应定期校验，准确定标。2）无液血压计：又称弹簧式血压计、压力表式血压计。外形呈表状，正面盘上标有刻度，表上指针指示血压数值。其优点是携带方便，但欠准确。3）电子血压计：袖带中的传感器收集血压声音，将信号经数字化处理，在显示屏上直接显示收缩压、舒张压、脉搏指数。此种血压计操作方便，清晰直观、不用听诊器，省略放气系统，排出听觉不灵敏和噪声干扰等造成的误差，但准确性较差。(二)血压测量的方法【目的】1.判断血压有无异常2.监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况，以了解疾病的情况。3.协助诊断，为预防、治疗和护理提供依据。【操作程序】1.评估（1）病人年龄、病情、治疗等情况有无偏瘫及功能障碍。（2）病人在30分众内有无影响测量血压准确性因素。（3）病人的心理状态、合作程度。2.计划（1）病人准备：了解血压测量的目的，方法和注意事项及配合要点，体位舒适，情绪稳定。（2）护士准备：着装整洁，洗手，戴口罩。（3）用物准备：血压计，听诊器，记录本。笔。（4）环境准备：整洁，安静，安全。3.实施见表血压测量法操作流程操作步骤要点说明1.核对解释备齐用物至床旁，核对床号、姓名·确认病人，取得合作·测血压前，病人至少坐位安静休息5分钟2.测量血压▲上肢血压测量（1）选取体位病人取坐位或者仰卧位坐位时手臂平第四肋，仰卧位时平腋中线。·使被测肢体的肱动脉与心脏位于同一水平·手臂位置不正确，会影响测得的血压数值（2）安置手臂一般选择右上臂。卷袖露出上臂，肘部甚至，掌心向上，自然放置·袖口不宜过紧，以免阻断血流，影响测得的血压值（3）开血压计放置好血压计，开启水银漕开关·血压计“0”点应于肱动脉、心脏位于同一水平（4）缠好袖带驱尽袖带内空气，平整的缠于上臂中·袖带过松过紧会影响测得的血部，其下缘距肘窝2-3cm松紧以能塞进一指为宜压值（5）置听诊器将听诊器胸件放于肱动脉搏动最明显处，一手稍加固定，一手握输气球，关闭压力活门。·不可将胸件塞于袖带内·听诊器胸件的整个膜部要与皮肤紧密接触，但不可压得太重（6）输气加压充气至动脉搏动消失后再升高20-30mmhg·动脉搏动消失说明袖带内压力大于心脏收缩压，血流阻断·充气不可过快过猛4.评价：（1）病人安全，无损伤，无其他不适。（2）护士测量方法正确，测量结果准确。（3）护士能与病人或家属有效沟通，得到理解与配合。【注意事项】1.需密切观察血压者，测血压应做到“四定”：定时间，定部位，定体位，定血压计。2.若测量前病人有剧烈活动，剧烈情绪波动，吸烟，进食等情况，待休息30分钟后再测。若病人膀胱充盈，请其排空膀胱后再测。3.偏瘫，肢体有损伤的病人测血压时应选择健侧肢体，避免选择静脉输液一侧肢体，以免影响液体输入。4.排出影响血压准确性的外界因素（1）设备原因：袖带过宽，大段血流受阻，测得血压值偏低；袖带过窄，需要加大力量才能阻断动脉血流，测得血压值偏高。此外橡胶管过长，水银量不足也可使测得的血压值偏低。（2）操作原因：①病人体位：肱动脉位置高于心脏水平，由于重力原因，会使得测得血压偏低；反之则偏高。②袖带松紧：袖带缠得过紧，未充气前血管已受压会使得测得血压值偏低；袖带过松，呈气球状，有效面积变窄，测得血压偏高。③视线水平：测量者视线高于水银柱弯月面，使得测得血压值偏低；反之则偏高。④放气速度：放气速度太慢，静脉充血时间长，使得测得舒张压增高；放气太快，不易看清数字，读书不准。5.当血压听不清或有异常需要重新测量时将袖带内气体驱尽，待水银降至“0”点，稍候片刻再测量，一般连续测量2-3次，取其最低值。