第三十七章结直肠与肛管疾病

结、直肠与肛管疾病内蒙古民族大学第二临床医学院普外科刘新刚第一节解剖生理概要结肠直肠肛管直肠肛管肌直肠肛管周围间隙结肠的血管、淋巴管和神经直肠肛管的血管、淋巴和神经结、直肠肛管的生理功能结肠结肠(Colon)包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠解剖学标志为结肠袋、肠脂垂、结肠带肠壁分为浆膜层、肌层、黏膜下层、黏膜层直肠直肠壶腹长度12～15cm，以腹膜返折为界分为上下两段。重要解剖结构：直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿状线直肠系膜肛垫肛管上起于齿状线，下止肛门缘，长1.5~2.0厘米。肛管为移行上皮所复盖，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，起封闭肛门的作用。直肠肛管肌肛门外括约肌、肛门内括约肌、肛提肌和纵形肌。肛门内括约肌是不随意肌肛门外括约肌是随意肌，有括约功能，分皮下部，浅部和深部。上、中、下环肛提肌是随意肌。肛管直肠环，由内括约肌、直肠壁纵肌的下部、外括约肌的深部以及耻骨直肠肌所组成。直肠肛管周围间隙肛提肌上：骨盆直肠间隙、直肠后间隙肛提肌下：坐骨肛管间隙（深部肛管后间隙）、肛门周围间隙（浅部肛管后间隙）结肠的血管、淋巴管、神经右半结肠（肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、迷走神经）左半结肠（肠系膜下动脉、肠系膜下静脉、盆腔神经）淋巴结分为结肠上、结肠旁、中间、中央四组直肠肛管的血管、淋巴、神经齿状线以上：直肠上动脉直肠下动脉骶正中动脉齿状线以下：肛管动脉直肠上静脉丛直肠上静脉肠系膜下静脉门静脉直肠下静脉丛直肠下静脉肛管静脉髂内静脉阴部内静脉下腔静脉直肠肛管的血管、淋巴、神经直肠肛管的血管、淋巴、神经淋巴回流上组：直肠上动脉肠系膜下动脉旁淋巴结直肠下动脉髂内肛管动脉髂内下组：腹股沟髂外闭孔动脉髂内直肠肛管的血管、淋巴、神经直肠肛管神经结、直肠肛管的生理功能结肠：吸收水分储存和转运粪便分泌功能直肠：排便吸收分泌功能普外科五病房第二节直肠肛管检查方法检查体位肛门视诊普外科五病房直肠指诊用于诊断：痔肛瘘直肠息肉肛管、直肠癌其他疾病的辅助诊断普外科五病房内镜检查肛门镜用于低位直肠病变和肛门疾病的检查，同时可做简单的治疗。普外科五病房时钟定位法肛周病变以时钟定位记录，并表明体位。截石位，肛门后正中6点，前方中点为12点，膝胸位相反。例如：截石位11点或胸膝位5点。普外科五病房乙状结肠镜检查纤维乙状结肠镜硬管乙状结肠镜普外科五病房纤维结肠镜检查第五节肠息肉及肠息肉病病理分类：腺瘤性息肉炎性息肉错构瘤性其他-化生性息肉及黏膜肥大赘生物。肠息肉可发生于肠道任何部位临床表现肠道刺激症状便血肠梗阻及肠套叠炎性息肉主要表现为原发疾病圈套蒂切除内镜下摘除肠段切除肛门镜切除经肛门切除电灼切除治疗肠息肉病肠道广泛出现数目多于100颗的息肉遗传因素色素沉着息肉综合征家族性息肉病肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤第六节结肠癌结肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一中国居恶性肿瘤发病率的第4位，41～65岁人群发病率高近20年发病率明显上升病因浸润转移癌晚期腺瘤中期腺瘤正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤半数以上为腺瘤癌变危险因素动物脂肪及蛋白饮食缺乏新鲜蔬菜、纤维素食品缺乏适度的体力活动遗传易感性因素家族性肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿等病理与分型隆起型浸润型溃疡型Duckes分期Ⅰ期（DukesA期）癌局限于肠壁内Ⅱ期（DukesB期）癌侵润至肠壁外Ⅲ期（DukesC期）伴有淋巴腺转移C1期：近处淋巴转移（肠旁）C2期：远处淋巴转移（系膜)Ⅳ期（DukesD期）已有远脏转移TNM分期结肠癌分期转移1淋巴转移：主要途径2血行转移：肝、肺、骨3直接浸润4腹腔种植临床表现1排便习惯与粪便性状的改变：最早2腹痛3腹部肿块4肠梗阻症状：左侧常见5全身症状：右侧常见右侧结肠癌与左侧结肠癌临床表现区别？高危人群：40岁以上1I级亲属有结直肠癌史；2有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；3大便隐血试验阳性；4黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史、精神创伤史，以上症状两项以上的。诊断诊断（一）X线造影检查（二）结肠镜检查（三）B型超声扫描、CT扫描检查（四）血清癌胚抗原（CEA）治疗（一）结肠癌根治性手术（二）结肠癌并发急性肠梗阻的手术（三）化学药物治疗（四）化学预防治疗右半结肠切除术横结肠切除术左半结肠切除术乙状结肠癌肿的根治切除结肠癌并发肠梗阻手术术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造口术，待病人情况好转后再行二期根治性切除术。术中注意事项在拟切断肠管处用布带阻断肠管，减少癌细胞肠管内种植转移切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。关腹前要充分的冲洗腹腔，减少癌细胞种植与腹腔感染结肠癌术前准备肠道排空：术前12-24小时口服药物梗阻时灌肠肠道抗生素的使用：甲硝唑、新霉素术前一日口服。化学药物治疗FOLFOX6方案XELOX方案MAYO方案化学预防第七节直肠癌直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌肿，是消化道常见的恶性肿瘤。直肠癌比结肠癌发生率高，1.5：1低位直肠癌比例高，约为60%~75%青年（30岁）直肠癌比例高，约10%~15%大体分型占50%以上，分化低转移早浸润少预后较好分化低转移早预后差浸润型大体分型隆起型溃疡型组织学分类腺癌腺鳞癌组织学分类乳头状腺癌管状腺癌黏液腺癌印戒细胞癌未分化癌扩散与转移1淋巴转移：主要途径2血行转移：肝、肺、骨3直接浸润4腹腔种植临床表现直肠刺激症状肠腔狭窄症状癌肿破溃感染症状侵犯前列腺、骶前、肝转移诊断病史、体检、影像学、内镜大便潜血检查直肠指诊内镜检查影像学检查肿瘤标记物其他检查治疗距齿状线5厘米内宜作腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）。距齿状线5-10厘米力争借助吻合器作前切除术距齿状线10厘米以上作经腹直肠部分乙状结肠切除，直肠乙状结肠吻合术直肠癌高位直肠癌中位直肠癌低位直肠癌局部切除术适用于早期瘤体小，T1，分化程度高的直肠癌。手术方法A.经肛门局部切除术B.骶后径路局部切除术腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）切除范围：部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结，提肛肌，坐骨直肠窝组织肛门周围5公分直径的皮肤及肛管、括约肌。切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门，会阴伤口缝闭。经腹直肠癌切除术（Dixon术）切除范围：足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴结。切除后作结、直肠端端吻合。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭（Hartmann手术）适应症：因全身一般状态较差不能耐受Miles术急性梗阻不宜行Dixon氏术的病人。治疗放射治疗：是手术治疗的辅助疗法，可提高患者五年生存率。化学治疗：5-FU为基础。FOLFOX6方案、XELOX方案、MAYO方案。新辅助放化疗：肿瘤降期，提高手术切除率。其他治疗：基因治疗、靶向治疗、免疫治疗等第九节肛裂定义：肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。部位：大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位病因病理长期大便秘结的病人，因粪块干而硬，便时用力过猛，排出时裂伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤。粗暴的检查亦可造成肛裂。肛裂多为单发的纵形、椭园形溃疡。肛裂“三联症”临床表现疼痛便秘出血排便时疼痛括约肌挛缩痛间歇期诊断与鉴别诊断结核溃疡性结肠炎肛周肿瘤梅毒软下疳治疗非手术治疗原则：解除括约肌痉挛，止痛、帮助排便，中断恶性循环，促进局部愈合。措施：A.高锰酸钾温水坐浴B.纠正便秘，保持大便通畅C.局麻后扩肛手术治疗肛裂切除术：全部切除肛裂及有病变的隐窝、肥大的肛乳头和皮垂。该法优点是病变切除彻底，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长。手术治疗肛管内括约肌切断术：分离并切断内括约肌，切除乳头及前哨痔。第十节直肠肛管周围脓肿概念：直肠肛管周围软组织或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。病因和病理绝大部分由肛腺感染引起，少数肛管直肠周围脓肿可继发于外伤，炎性病变或药物注射；肛周皮肤内的毛囊，皮脂腺感染，也可形成脓肿，最后也可形成肛瘘。临床表现肛周脓肿：局部持续性跳痛，全身症状不明显。坐骨肛管间隙脓肿：全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重，有时出现排尿困难和里急后重症。骨盆直肠间隙脓肿：全身中毒症状重，局部肛门坠胀，便意不尽，排便不适、排尿困难等。其它：会阴、直肠坠胀感、全身感染症状治疗非手术治疗抗生素治疗：选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。温水坐浴局部理疗口服缓泻剂或石蜡油减轻排便疼痛。肛门周围脓肿切开引流术肛周皮下脓肿切开引流术（切开皮肤，进入脓腔排出脓液并将脓腔中纤维间隔分开，脓腔内置凡士林纱布引流。手术治疗坐骨肛管间隙脓肿切开引流术手术治疗骨盆直肠间隙脓肿切开引流术手术治疗第十一节肛瘘定义：是肛管周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口位于肛窦，外口位于肛门周围皮肤上，长年不愈。病因和病理直肠肛管周围脓肿引起结核溃疡性结肠炎克罗恩病等特异性炎症恶性肿瘤外伤感染分类瘘管位置高低分类高位肛瘘低位肛瘘低位单纯性低位复杂性高位单纯性高位复杂性按瘘管与括约肌关系分类肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型临床表现症状瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物查体外口瘘管内口Goodsall规律Goodsall规律在肛门中间画一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，内口常在肛管后正中处。若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。治疗瘘管切开术：适用低位单纯性肛瘘，内外括约肌之间的外瘘。瘘管切开术挂线疗法挂线疗法：适用高位单纯性肛瘘，即内口在肛管直肠环平面上方，手术切断可引起肛门失禁。肛瘘切除术肛瘘切除术：适用低位单纯性肛瘘，与切开不同之处在于将瘘管及周围组织分开并切除，直至显露健康组织。第十二节痔病因肛垫下移学说静脉曲张学说分类及临床表现痔混合痔外痔内痔Ⅳ度Ⅲ度Ⅱ度Ⅰ度便时带血，无痔脱出便血，痔核可自行还纳痔核脱出后需用手还纳痔核脱出后不能还纳或又脱出肛门不适、潮湿不洁、伴瘙痒兼有内痔和外痔的症状内痔好发部位诊断及鉴别诊断肛门检查直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂治疗治疗原则：无症状的痔无需治疗；有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；以非手术治疗为主。一般治疗：适用于痔初期。注射疗法适用一二期内痔，将药物注射入痔基部黏膜下层，发生无菌性炎症反应，达到小血管闭塞和痔内纤维增生，硬化萎缩。胶圈套扎法将特制的胶圈套在痔根部，使痔缺血坏死脱落。多普勒超声引导下痔动脉结扎术手术治疗痔切除术：适用孤立的脱出性痔，麻醉下扩肛显露痔团，切开皮肤及黏膜，将曲张静脉团剥出、结扎切除，齿线上黏膜可缝合，皮肤切口敞开引流。吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）原理：在保留肛垫组织情况下，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下层组织环形切除约3~4cm，同时吻合，达到了阻断痔供应血管血流的同时，将滑脱之组织向上悬吊固定的目的。适用症：Ⅲ、Ⅳ度内痔，环状痔和直肠粘膜脱垂。PPH显露痔核术前情况插入扩肛器缝扎固定吻合器用吻合器切断黏膜切断后的完整黏膜血栓外痔剥离术在血栓部位作放射形切口或梭形切开皮肤，即可见暗红色的血块。用止血钳在其两侧轻压即可取出，不缝创面，用油纱布堵塞第十三节直肠脱垂直肠壁部分或全层向下移位称为直肠脱垂。直肠黏膜下移临床上称黏膜脱垂或不完全脱垂；直肠壁全层下移称完全脱垂。脱垂部分于直肠内即内脱垂，肛门外者为外脱垂。病因与病理解剖因素腹压增加其他病理直肠黏膜脱垂是直肠下部黏膜与肌层分离，向下移位。完全脱垂是固定直肠的周围结缔组织松弛，致直肠壁全层下移。由于括约肌收缩，静脉回流受阻，粘膜红肿及糜烂。如在脱出后长时间未能复回，肛门括约肌受刺激收缩持续加强，肠壁可因血循不良发生坏死