第三篇电子病历基本规范实施细则

第三篇电子病历基本规范实施细则第一章第一条为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据第二条本实施细则适用于在广东省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务功能的一套计算机信息系统。一切与患者医疗、保健相关的计算机信息系统产生数据都应纳入电子病历。电子病历系统的第二章第五条(二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器,有条件的医院可以建立时(三)计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-88第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90第八条（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。（五）病历的归档，支持以PDF等版式电子文件独立保存（需提供相应阅读软（六）归档的住院电子病历，保留时间不少于30年；门、急诊电子病历，保留时间不少于15年。（七）由电子病历系统输出打印病历时，应生成打印序列号（在右下角）以便（八）电子病历系统与其他各系统之间实现数据共享，互联互通，能清晰体现第三章第九条电子病历系统应符合卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》第十条电子病历系统开发应建立完备的软件工程管理机制，创建完善的软件开发及运行维护文档管理制度。医疗机构应要求开发单位提供总体设计报告、设计说明书、数据字典、数据结构与流程说明书、测试报告、操作使用说明书、系统维第十一条医疗机构应要求开发单位保证操作系统、数据库、网络系统的安全、第十二条电子病历系统投入使用前，应通过相关部门验收，确保电子病历符第十三条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。录入时使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通[HJ3.8mm]顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定，并由系统服务器自动生成。记录日期应当使用阿拉伯数字，年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，记录格式为“年-月-日”，记录时间应当采用24小时制，时间设定至分钟，记录格式为“时:分”(如“2010-06-0809:06”)第十四条电子病历系统应设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，并遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码。有条件的医疗机构可采用经第十五条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予第十六条电子病历系统应当设置医务人员录入、审查、修改的权限和时限。权限划分和时限设定按照卫生部《病历书写基本规范》和《广东省病历书写与管理规范》进行管理。医疗机构可根据本单位实际划分，设定不同岗位具体的权限和时第十七条实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。第十八条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准，安全保第十九条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予系统内唯一标识号码并确保与患者在本医疗机构所有的医疗记录相对应。建立患者主索引系统（EMPI）的地区，医疗机构第二十条电子病历系统应允许医学知识库专业软件的嵌入，为医务人员提供专业性帮助。医学知识库专业软件不能替代医务人员决策，不能限制医务人员的决第四章第二十一条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括：医疗费用分类查询、手[HJ]术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，第二十二条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》和《广东省病历书写与管理规范》执行，使用卫生部和广东省统一制定的项目名称、格式和内容，不得第二十三条（一）病案管理：能实现对患者的整个疾病史的管理。就诊时可显示病人以往病案信息以及每次就诊的信息。具体包括：就诊、诊断、手术、过敏、用药及不良反应、输血和外伤等病史管理。（二）就诊管理：可实现对门诊及住院就诊必要信息的采集，具备把就诊信息加入就诊史的功能。其中就诊管理的必要信息和功能包括：门诊就诊的日期、就诊科室、诊断及补充描述；住院就诊的病案首页内容、合理性校验、诊断及补充描述、（三）医嘱：能使医嘱录入内容符合医疗详细程度、灵活程度要求，医嘱内容可自动核查和提示，为医嘱的执行提供充分支持。具体包括：满足临床所需的各种医嘱内容、医嘱模式；支持自由文本医嘱；支持合理用药的检查规则；支持医保有（四）病历记录：支持各类医疗记录类型，提供方便的录入手段，可对修改进行追踪，提供质量控制手段。具体包括：支持卫生部《病历书写基本规范》中列出的所有病历记录类型，支持自由文本录入；自动记录医疗记录的创建人、创建时间、完成时间；提供方便的编辑功能，自定义模板功能；对复制的适当限制；对病历修改的追踪和控制；具备时限自动控制、质量人工控制等质量控制手段；可实现打印（五）病历展现：病历展现支持按时间、按内容、按疾病等查阅路径，展现形式支持图表化，提供独立的浏览软件，具备检查结果的新报告提示、报告状态、报告异常提示，支持打印输出等。（六）辅助临床决策功能：在医嘱下达、医疗方案选择方面能提供辅助临床决策功能。包括：合理用药自动审核，提供用药建议；能提供用药剂量、配套医嘱、疾病治疗方案等诊疗建议；支持临床路径，支持临床指南及临床资料库的使用；进行医保药品推荐；记录对辅助建议的遵从情况等。（七）任务提醒：能进行任务管理，具备医生、护士工作列表的提醒功能，同时能根据外来事件（八）基础功能：具备电子病历系统的用户管理、数据管理、字典管理等基础第二十四条电子病历系统具有友好的用户界面；鼠标和键盘均可单独操作；确保数据处理准确无误；可根据需要随时调整设置各种表单、病历页原样打印输出，第二十五条病历系统具有参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密码设置修改、数据安全性操作、数据备份和恢复、故障排除等系统维护功能。第五章第二十六条病历系统运行维护包括：程序升级、数据库维护、数据备份，备份恢复试验，系统维护、用户信息管理、日志维护等，使电子病历系统7×24小时第二十七条构制定电子病历系统运行维护的制度、日志管理制度和应急预第二十八条历系统须有专人进行维护，并对每一次维护进行详细记录。维护第二十九条病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的第三十条电子病历维护经费纳入日常经费预算，保证系统升级和维护的相关第六章第三十一条医疗机构应建立院级、科室、书写者三级质量管理体系，实行病第三十二条(一)(二)根据卫生部《病历书写基本规范》和《广东省病历书写管理与规范》设定(三)(四)(五)(六)第三十三条医疗机构在正式实施电子病历前以及医务人员上岗前，应进行人第三十四条电子病历中涉及表格式病历模板之处，按照《广东省病历书写管第七章第三十五条医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复印和复制等管第三十六条医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够第三十七条患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调第三十八条门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。门（急）诊患者的诊疗过程全部记录实现“无纸化”后，医疗机构应满足患者查询需求，可在指定地点提供查询、复制服务，或配置自助设第三十九条住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院72小时内审核第四十条对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施（如扫描、照像）使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。第四十一条归档后的电子病历采用电子数据方式保存，并建立完善的索引检第四十二条医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制第四十三条医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的（一）患者本人或其代理人：应当提供本人有效身份证明及其代理人的有效身（二）死亡患者近亲属或其代理人：应当提供死亡患者死亡证明，死亡患者近亲属或其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系或与其代理人代理关系（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构：应当按照相应基本医（四）患者授权委托的保险机构：应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法第四十四条公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证第四十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照卫第四十六条医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人第四十七条复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在第四十八条发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同第四十九条在保护患者隐私的前提下，应发挥电子病历在医疗、教学、科研、第八章第五十条电子病历系统接口应实现与医疗机构应用的其他信息系统进行数据（一）保证上传数据[HJ]（四）严格按照卫生部《医疗机构病历管理规定》有关要求实现电子病历数据第五十一条电子病历系统应为卫生行政部门监督管理提供数据交换接口，保第五十二条病历系统应预留与居民电子健康档案等区域卫生信息平台的接口，实现病历数据、居民健康信息区域共享。第九章第五十三条如本实施细则与国家新颁布的相关法律、法规不一致时，以国家的法律、法规为准。第五十四条本实施细则由广东省卫生厅负责解释。第五十五条