第九章消化系统疾病

第九章消化系统疾病第二节病毒性肝炎第三节门脉性肝硬化第一节消化性溃疡学习目标1.掌握消化性溃疡概念、病因发病、病理变化、病理与临床；2.认识病毒性肝炎概念、病理变化、分类特点及病理与临床；3.理解肝硬化概念、病因、发病、病理变化及病理与临床；4.认识肝性脑病。典型案例男，40岁，间歇性上腹部疼痛5年。5天前因饮酒后上腹部疼痛加重，伴嗳气、反酸。继之呕血2次，每次约500ml。病人自觉心慌、乏力、头晕、口渴。体格检查：P110次/min，BP80/60mmHg，表情紧张，面色苍白，皮肤无黄染及蜘蛛痣，腹软，右上腹轻度压痛，肝、脾未触及，肠鸣音亢进。讨论题：根据所学知识考虑有可能是何种病变？第一节消化性溃疡二、病理变化一、病因及发病三、病理与临床四、结局与并发症一、病因及发病消化性溃疡（pepticulcer）是以胃或十二指肠黏膜及管壁的慢性破坏性病变为主的一种常见病、多发病。其发病与胃酸、胃蛋白酶的自我消化有关，又称消化性溃疡。发病状况：多见于成年人，男性多于女性。十二指肠溃疡较胃溃疡多见，二者之比约4：1。仅5%的病人胃和十二指肠溃疡同时存在，称复合性溃疡。临床表现：周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气和上腹部饱胀感等。一、病因及发病消化性溃疡的病因及发病目前尚未完全阐明，一般认为与下列因素有关（见图9-1）。图9-1消化性溃疡致病因素二、病理变化肉眼观察：部位：胃窦部、胃小弯近侧幽门、十二指肠球部；大体：切面呈斜漏斗状；形态：圆形或椭圆形；边缘：整齐，状如刀切；深度：溃疡可深达肌层甚至浆膜层，底部平坦；二、病理变化溃疡周边：黏膜皱壁向四周呈放射状；浆膜面可触及瘢痕组织（硬块）（见图9-2）。图9-2慢性胃溃疡（肉眼观）二、病理变化镜下观察：溃疡底部由里（胃腔）向外（胃壁）分四层结构（见图9-3）。图9-3慢性胃溃疡（镜下观）二、病理变化（1）渗出层：覆盖于溃疡表面的纤维素和中性粒细胞。（2）坏死层：均匀红染无结构的坏死组织。（3）肉芽组织层：由新生的毛细血管和成纤维细胞及炎细胞构成。（4）瘢痕层：由大量胶原纤维和少量纤维细胞构成。三、病理与临床（一）周期性上腹部疼痛三、病理与临床（二）反酸、呕吐由于胃酸的刺激，引起幽门括约肌痉挛和胃逆蠕动，使酸性胃内容物返流，临床上出现返酸、呕吐。（三）嗳气、上腹部饱胀感由于幽门括约肌痉挛，胃排空时间延长，滞留于胃内的食物发酵及消化不良而引起嗳气和上腹部饱胀感。（四）X线钡餐检查溃疡处钡剂造影可见龛影。四、结局与并发症（一）结局1.愈合（healing）溃疡由肉芽组织增生填充及周围黏膜上皮再生、覆盖而愈合。四、结局与并发症2.并发症四、结局与并发症胃溃疡与十二指肠溃疡的鉴别如下（见表9-1）。表9-1胃溃疡与十二指肠溃疡的鉴别胃溃疡十二指肠溃疡好发部位胃小弯靠近幽门处，胃窦部多见十二指肠球部，前、后壁多见发生率25%左右70%左右溃疡大小直径多在2.5cm以内直径多在1cm以内溃疡深度深达肌层甚至浆膜层达黏膜下层或肌层出现腹痛饭后0.5~2小时午夜或饥饿时并发穿孔少见多见恶性变1%几乎不发生典型案例男，23岁，以“全身乏力，食欲减退，恶心，厌油8天，皮肤黄染2天”为主诉入院。体检：双侧巩膜及全身皮肤黄染，肝区叩击痛，肝肋下4cm，脾未触及。化验：白细胞总数：5.2×109/L，中性粒细胞48%，淋巴细胞52%，甲肝抗体（－），乙肝五项标志物：表面抗原（+）、e抗原（+）、核心抗体（+）。讨论题：1.根据以上病史做出诊断。2.试解释上述临床表现。第二节病毒性肝炎二、基本病理变化一、病因及发病机制三、类型及特点四、病理与临床一、病因及发病机制病毒性肝炎（viralhepatitis）是由肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性坏死为主要病变的传染病。其炎症性质为变质性炎症。病因为肝炎病毒。目前已知的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊、己六型。其中乙型肝炎最多见，约占50%。一、病因及发病机制目前认为感染的病毒种类及宿主的免疫功能，在其发病中起重要作用各型肝炎分类比较（见表9-2）。表9-2各型肝炎的病毒特点及临床特点肝炎类型病毒类型传染途径发病年龄潜伏期（周）肝病变甲型肝炎(HAV)RNA消化道儿童及青少年2~6急性肝炎乙型肝炎（HBV）DNA血道及密切接触青壮年4~26急慢性肝炎肝硬化丙型肝炎（HCV）变异的RNA同上同上2~26同上、肝癌一、病因及发病机制续表肝炎类型病毒类型传染途径发病年龄潜伏期（周）肝病变丁型肝炎（HDV）缺陷性RNA同上同上4~7同上戊型肝炎（HEV）RNA消化道同上2~8急性肝炎己型肝炎（HFV）RNA血道及密切接触二、基本病理变化病毒性肝炎的基本病理变化有以下三点（见图9-4）。图9-4病毒性肝炎的基本病理变化二、基本病理变化（一）肝细胞变性、坏死1.肝细胞变性（1）胞质疏松化和气球样变；（2）肝细胞嗜酸性变（见图9-5）。图9-5急性（普通型）肝炎（镜下观）二、基本病理变化2.肝细胞坏死（1）嗜酸性坏死：可见嗜酸性小体，如图9-5所示。（2）溶解性坏死：溶解性坏死最多见，常由气球样变发展而来。由于坏死的范围和程度不同，可出现多种坏死：点状坏死、灶状坏死、碎片状坏死、桥接坏死、大片坏死。二、基本病理变化（二）炎细胞浸润在小叶内及汇管区常有不同程度炎细胞浸润，主要是淋巴细胞和单核细胞，有时见少量的浆细胞和中性粒细胞。（三）肝细胞再生及间质反应性增生1.肝细胞再生2.间质反应性增生包括库普弗细胞（cellKupffer）、间叶细胞及成纤维细胞等增生。慢性病例在汇管区尚可见小胆管增生。三、类型及特点根据临床病理特点可将病毒性肝炎做以下分类（见图9-6）。图9-6病毒性肝炎分型三、类型及特点（一）急性（普通型）肝炎最常见，临床上又可分黄疸型和无黄疸型，我国以无黄疸型居多。病变特点：①肝细胞广泛变性，以胞质疏松化和气球样变最为普遍。②汇管区及小叶内有轻度的淋巴细胞浸润；③肝细胞和库普弗细胞轻度增生。急性肝炎多数在半年内痊愈。部分病例（乙型肝炎、丙型肝炎）可发展为慢性肝炎。三、类型及特点（二）慢性（普通型）肝炎其中乙型肝炎居多（约80%）。根据病变程度将慢性肝炎分为轻、中、重度三类（见图9-7）。图9-7肝炎分型及其病理特点三、类型及特点（三）重型肝炎1.急性重型肝炎少见。起病急，病变发展迅速，病程短（10天左右），死亡率高。临床上又称暴发型肝炎（见图9-8）。图9-8急性重型肝炎（镜下观）三、类型及特点病变特点：①肝细胞大片坏死，仅在小叶周边残留少数变性的肝细胞；②库普弗细胞增生，而肝细胞再生不明显；③坏死区及汇管区可见大量炎细胞浸润；④肝窦明显扩张、充血并出血。三、类型及特点2.亚急性重型肝炎病程较长，数周至数月。多数是由急性重型肝炎转化而来，少数由急性普通型肝炎恶化所致。病变特点：①肝细胞坏死程度较急性重型肝炎轻，形态新旧不等，残存变性的肝细胞明显淤胆及胆栓形成；图9-9亚急性重型肝炎（镜下观）三、类型及特点②肝细胞结节状再生及纤维组织明显增生；③小叶内外有明显的淋巴细胞及单核细胞浸润。肉眼观察：肝不同程度缩小，包膜皱缩，呈黄绿色（胆汁淤积），又称亚急性黄色肝萎缩。病程较长时肝表面及切面有大小不等的结节，可发展为坏死后性肝硬化。四、病理与临床病毒性肝炎常见临床症状有以下几点（见图9-10）。图9-10病毒性肝炎常见临床症状典型案例男，60岁，因肝大3年，发热、消瘦3个月入院治疗。现病史：患者3年前发现肝大，肝区隐痛，肝功能检查出现异常，经治疗和休息有所好转，曾多次反复发作。近3个月来，食欲减退，时有恶心，消瘦明显，精神差，并出现不规则发热﹑腹胀﹑下肢水肿，2个月来皮肤黄染。过去曾患肝炎。体检：消瘦明显，巩膜、皮肤黄染，面部、颈部及手背有数个蜘蛛痣，有肝掌，腹部膨隆，移动性浊音阳性，腹壁浅静脉曲张，肝肋下5cm，质硬，脾肋下3cm，双下肢凹陷性水肿。入院后经护肝及一般支持疗法，病情曾一度好转，但不久加重，腹胀明显，上腹部疼痛加剧，呕咖啡色液体约500ml，排柏油样大便。6个月后，病情因病情危重而死亡。讨论题：你认为上述属于何种病变？第三节门脉性肝硬化二、病理变化一、病因及发病三、病理与临床联系第三节门脉性肝硬化肝硬化（livercirrhosis）是指由各种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏死，继发性纤维组织增生和肝细胞结节状再生，三种改变反复交替进行，从而导致肝小叶结构破坏和血液循环途径改建，最终导致肝变形、变硬。是肝一种常见的慢性进行性疾病。发病年龄多在20~50岁，男多于女，临床上可出现门脉高压症和肝功能不全的一系列表现。第三节门脉性肝硬化肝硬化按病因及病变可分为：门脉性、坏死后性、胆汁性、酒精性、淤血性、寄生虫性和色素性肝硬化等。按形态可分为（见图9-11）。图9-11肝硬化分型一、病因及发病门脉性肝硬化的发病原因（见图9-12）。图9-12门脉性肝硬化发病原因二、病理变化肉眼观察：肝硬化早、中期肝体积正常或稍大，质地稍硬。后期肝体积缩小，重量减轻（甚至1000g以下），质硬，被膜增厚，表面和切面呈小结节状，大小较一致，直径多在0.1cm~0.5cm之间，最大者直径不超过1cm。切面见结节呈黄褐色（脂肪变性）或黄绿色（淤胆）。结节周围为灰白色纤维组织间隔（见图9-13）。图9-13门脉性肝硬化（肉眼及镜下观）二、病理变化镜下观察：正常肝小叶结构被破坏，增生的纤维组织将残存的肝细胞和再生的肝细胞重新分割或包绕，形成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团，称为假小叶，如图9-13所示。三、病理与临床联系（一）门静脉高压症三、病理与临床联系主要的侧支循环有：①食管下段静脉丛曲张：食管下段静脉丛血管破裂而大出血，是肝硬化病人常见的死亡原因；②直肠静脉丛曲张（痔静脉丛）；③脐周静脉丛曲张病人脐周静脉及腹壁浅静脉迂曲，出现“海蛇头”现象（见图9-14）。图9-14肝硬化时侧支循环模式图三、病理与临床联系（二）肝功能不全主要是肝实质受破坏的结果。主要临床表现（见图9-15）。图9-15肝功能不全的临床表现本章小结消化性溃疡的发生与胃液的自我消化作用有关；病毒性肝炎的病变性质：变质性炎症；传染途径：甲型肝炎为消化道，乙型肝炎主要为血道；急性（普通型）肝炎最常见，慢性肝炎可发展成为肝硬化、肝癌；肝硬化的主要特点是假小叶形成；肝性脑病是一种神经—精神综合征。思考练习1.胃溃疡与十二指肠溃疡的鉴别？2.病毒性肝炎的传染途径有哪些？3.病毒性肝炎的基本病理变化如何？4.门脉高压症有哪些表现？5.何谓假小叶？其镜下特点如何？组织结构图