第二章中药调剂.

第二章中药调剂本章重点：1、掌握处方的调配程序。2、熟悉中药“斗谱”排列的一般原则，处方药、非处方药的基本概念。3、了解处方种类与格式；非处方药物的遴选原则；中药学的配伍变化。第一节概述1、中药调剂：指调剂人员根据医师处方，按照配方程序和原则，及时、准确地调配和发售药剂的一项操作技术。2、中药调剂是中医药学的重要组成部分，古籍中的“合药分剂”、“合和”、“合剂”等均属中药调剂的范畴。中医药学：中医学与中药学的合称，侧重反映中医与中药两者共同发展，密不可分。合药分剂：合药:调配药物,合药分剂指调配药物再分剂量。合和：意即配伍。“七情合和”指七种常用配伍方法（单行、相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反），它们是中药配伍理论之总纲。合剂：意即按中医理论配制药剂，合剂即为调剂。3、中药调剂的特点：中药调剂具有临时调配的特点，其制品用于防治疾病，保障人民健康，因此，必须确保制品质量。第二节处方一、处方的概念与种类：（一）处方的概念：广义：凡制备任何一种药剂的书面文件。狭义：又称医师处方，是医师诊断患者病情后，为其预防和治疗需要而写给药房配发药剂的文件。（二）处方的种类：1、法定处方：系指《中国药典》、《局颁药品标准》（或《部颁药品标准》）所收载的处方，具有法律的约束力。2、协议处方：系指医院医师与药房根据临床需要，互相协商所制定的处方。3、医师处方：系指医师对患者治病用药的书面文件。包括临床医师开写的中药处方和西药处方。医师处方在药房发药后应留存一定的时间,以便查考。一般药品处方留存1年,医疗用毒性药品、精神药品处方留存2年，麻醉药品处方留存3年。处方留存期满登记后，由单位负责人批准销毁。4、经方：系指《伤寒论》、《全匮要略》等经典医籍中所记载的处方。5、古方：泛指古典医籍中记载的处方。6、时方：从清代至今出现的处方称时方。7、单方、验方和秘方：单方：一般是比较简单的处方,往往只有l-2味药。验方：是民间和医师积累的经验处方,简单有效。秘方：一般是指过去秘而不传的单方和验方。二、医师处方的内容与特点：（一）处方的内容：处方前记处方正文处方后记1、处方前记：包括医院名称,门诊号或住院号,病人的姓名、性别、年龄,处方日期等。2、处方正文：包括药物的名称、规格、数量和用法等。中药饮片直接写并加脚注;中成药与化药基本相同;化药药物名称用中文或拉丁文第二格书写。毒性药品应写全名，普通药可用缩写名,但缩写不得引起误解。3、处方后记：包括医师签名，调剂人员签名及复核人签名。（二）处方的特点：1、中药处方的特点：①处方正文中所用的中药按“君、臣、佐、使”及药引子的顺序书写。②饮片、中成药、西药三类药品分别开写处方，不得在同方上书写。③中药处方中有正名、别名、“并开”及“脚注”。饮片处方一般以单日剂量书写,同时注明总剂数。④中成药处方书写法同西药处方。2、西药处方的特点：①西药处方均以Rp起头②处方中各种药物按其作用性质依次排列。主药,辅药,矫味剂,赋形剂目前临床医师处方绝大多数应用药物制剂，其剂量书写方法有:单剂量法：即写出一次用量,一日次数及总日数;总剂量法：即写出总剂量,并写出一次用量及一日次数。③服用方法,通常以Sig(拉丁文Signa的缩写)为标志。服用方法指示术语一般用拉丁文缩写。如:b.i.d指一日两次;t.i.d指一日三次;i.v.为静脉注射等。三、处方药与非处方药：(一)定义:1．处方药（Prescribeddrugs，简称PD）是指必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配、购买，在医师、药师或其他医疗专业人员监督或指导下方可使用的药品.2．非处方药（Non-Prescribeddrugs）是指不需要凭执业医师或执业助理医师处方即可自行判断、购买和使用的药品。•（二）中药非处方药遴选原则:•在“慎重从严、结合国情、中西药并重、突出特色”的思想指导下，确定了非处方药的遴选原则。其原则如下:•1、应用安全•2、疗效确切•3、质量稳定•4、使用方便第三节中药处方的调配一、处方的调配程序：审查处方计价调配复核发药（一）审查处方：1、审查项目与处理：审方内容包括:（l）病人姓名、年龄、性别、婚否、住址或单位、处方日期、医师签名。（2）药名、剂量、规格、用法用量是否正确,剂量对儿童及年老体弱者尤需注意;毒、麻药品处方是否符合规定,处方中药物是否有十八反、十九畏及妊娠禁忌;需特殊处理的药物是否有脚注,药味本调剂室是否有短缺;处方中自费药是否开自费处方等。（3）如发现处方中药味或剂量字迹不清时或配伍禁忌、超剂量、超时间用药、服用方法有误、毒麻药使用有违反规定等方面的疑问及药味短缺,都应及时与处方医师联系,请医师更改或释疑后重新签字,否则可拒绝调配。2、毒性药与配伍禁忌：（1）毒性药：系指毒性剧烈,治疗量与中毒量相近,使用不当可致人中毒死亡的中药。《医疗用毒性药品管理办法》毒性中药及中成药品种砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生白附子、生马钱子、生川乌、生草乌、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑螫、青娘虫、红娘虫、生狼毒、生藤黄、生甘遂、洋金花、闹羊花、生千金子、生天仙子、蟾酥、轻粉、红粉、红升丹、白降丹、雄黄、雪上一枝蒿、九分散、龙虎丸、九转回生丹、四生散。(2)配伍禁忌“十八反”、“十九畏”(3)妊娠禁忌：凡能影响胎儿生长发育、有致畸作用,甚至造成堕胎的中药为妊娠禁忌用药。禁用药大多数是毒性较强或药性较烈的药物，如三棱、土鳖虫、千金子、川牛膝、马钱子、天仙子、巴豆、水蛭、甘遂、玄明粉、芒硝、附子、益母草、商陆、斑蝥、麝香；十香返生丸、七厘散、九气拈痛丸、九分散、大黄虫丸、小金丹、小活络丹、五味麝香丸、化癫回生片、失笑散等。慎用药大多数是烈性或有小毒的药物，如干漆、大黄、川乌、天南星、王不留行、五灵脂、片姜黄、西红花、肉桂、华山参、冰片、关木通、红花、虎杖、枳壳、枳实、草乌叶、穿山甲、桃仁、常山、番泻叶、蓖麻油、蒲黄、漏芦、赭石、蟾酥；三妙九、万氏牛黄清心丸、女金丸、天麻丸、五虎散、牛黄上清丸、龙胆泻肝丸、热参片、伤湿止痛膏、沉香化气丸等。3、并开药物与脚注：(1)并开药物：系指将处方中2-3种中药同开在-起。药物并开大致有两种情况:一是疗效基本相同的药物。如“二冬”即指天冬和麦冬;“二活”即指羌活和独活;“焦三仙”即指焦神曲、焦山楂、焦麦芽;二是药物配伍时可产生协同作用。如“知柏”即知母和黄柏(2)脚注：系指医师开处方时在某味药的右上角或右下角所加的注解。脚注内容一般包括：炮制法、煎药法、服用法等。常用的脚注术语有打碎、炒制、先煎、后下、另煎、包煎、烊化、捣汁、冲服等。特殊中药的处理:其具体处理情况有：先煎:①矿石类、贝壳类、角甲类中药材，如寒水石、赤石脂、鳖甲、穿山甲、水牛角等，可打碎先煎30分钟。②有毒的中药材，如乌头、附子、雪上一支蒿等，要先煎1～2小时，先煎、久煎能达到减毒或去毒的目的。③有些植物药，如石斛、天竹黄、藏青果、火麻仁只有先煎才有效。后下：①气味芳香，含挥发油多的中药，如薄荷、藿香、木香等均应后下。一般在中药汤剂煎好前5～10分钟入煎即可。②不宜久煎的中药，如钩藤、杏仁等应后下。久煎能破坏有效成分。包煎：①花粉类中药，如松花粉、蒲黄；细小种籽果实类中药，如苏子、菟丝子；药物细粉，如六一散、黛蛤散等均应包煎。②含淀粉、粘液质较多的中药，如秫米、浮小麦、车前子等，在煎煮过程中易粘糊锅底焦化，故需包煎。③附绒毛中药，如旋覆花等，包煎可避免绒毛脱落，混入汤液中刺激咽喉，引起咳嗽。•烊化•一些胶类或糖类中药，如阿胶、龟板胶、鹿角胶、蜂蜜、饴糖等，宜加适量开水溶化后，冲入汤液中服用。另煎一些贵重中药，如人参、西洋参、鹿茸等，可以另煎取其汁液，兑入煎好的汤剂中服用。冲服一些难溶于水的贵重药物，如牛黄、三七、麝香、羚羊角、朱砂等直研粉加入汤剂中服用，或用汤剂冲服。榨汁一些需取鲜汁应用的药材，如鲜生地、鲜姜等榨汁兑入汤剂中服用。（二）计价（三）调配处方：调剂人员接方后首先查验是否已交款。调配方时按处方药物顺序，逐味称量,多剂处方应先称取总量,然后按等量递减法使分剂量均匀准确。需特殊处理的药物应单独包装,并注明处理方法。若调配中成药处方,则按处方规定的品名、规格、药量进行调配。调配处方注意事项：①调配处方时应参看处方,精神集中,认真仔细②分剂量时应按“等量递减”、“逐剂复戥”的原则。③处方药味按所列顺序称取,间隔平放。体积泡松饮片应先称,如灯心草、夏枯草等;黏软带色中药应后称,放在其他饮片之上,如瓜蒌、熟地、青黛等。④用时需捣碎的饮片,应称取后置专用铜冲内先捣碎后分剂量。⑤处方中如有先煎、后下等需特殊处理的饮片,应单包、并注明用法。有鲜药时应另包并写明用法,不与群药同放,以便于低温保存。⑥急诊处方应优先调配;细料药、毒性药须二人核对调配;一张处方调配完毕,才能调配另-张处方。⑦配方取药时应执行“三三制”，即药名与标签、实物三次核对；用量与戥秤刻度、砝码三次核对（取药时看一次药物与用量，称准后各看一次，倒药时再各看一次），以防差错。⑧药物称量后应立即将药斗关好，以免其他药物撒落；瓶装药应立即将瓶塞盖好，以免张冠李戴。（四）复核：已调配好的药剂在配方者自查基础上，再由有经验的中药师进行一次全面细致的核对。复核具体要求如下：①调配的药味和称取的份量与处方是否相符;②需特殊处理的药物是否按要求作了特殊处理;③药物的质量是否符合要求;④毒性药和配伍禁忌药及贵重细料药的应用是否得当;⑤调配人员是否签名。（五）发药：发药是调剂工作的最后一个环节,发药人员将饮片包装,核对无误后,发给病人。包装时要注意：外用药要有外用标志,先煎、后下等特殊处理的中药要放在每一包的上面,将处方固定在捆扎好的药包上。发药时要注意:①认真核对患者姓名、取药凭证和汤药剂数;②向患者交代用法、用量、用药或饮食禁忌,以及特殊处理药物的用法、鲜药保存等;③耐心回答病人提出的有关用药问题，务使病人完全明了，以保证病人服药后有效安全。二、中药“斗谱”的排列原则：斗谱系指饮片斗架内药物的编排法。斗谱的一般排列原则如下：（1）按处方需要排列：根据临床用药情况将药物分为常用药、次常用药和不常用药。（2）按方剂组成排列：同一方剂内药物宜装在同一药斗或临近药斗中,以方便调配。如四君子汤中党参、白术、茯苓等。（3）按入药部位排列：如根、茎、叶、花、果实、种子、动物药及矿物药等分类装入药斗内。（4）按药物性味功能排列;如广藿香、藿香梗、香薷;桃仁、红花、赤芍等。（5）按需特殊保管的药物特殊排列：①毒性药设专人专柜保管，如马钱子、斑蝥、罂粟壳等。②易燃药宜装在缸、铁箱内,远离火源和电源，如火硝、硫黄、艾叶炭等。③贵重细料药专柜存放，专人保管。如红参、西洋参、鹿茸、羚羊角片、麝香、牛黄等。④新鲜药水分多，易变质，难保管，因此，存量不能多，且要根据各鲜药的特性采取不同方法，加以保管排列。第四节中药学的配伍变化及其现代研究药物配伍变化系指药物配伍后在理化性质或生理效应方面产生的变化、也称为药物的相互作用。药物的配伍禁忌仅是指在一定条件下,产生的不利于生产、应用和治疗的配伍变化。一、配伍用药的目的：二、中药学的配伍变化：（一）中药处方的组方原则与配伍方法：（1）中药处方的组成原则：一张完整的处方包括君、臣、佐、使四个方面。君药针对主病或主证起主要治疗作用的药物，是处方组成中不可缺少的药物。臣药：辅助君药加强治疗主病或主证的药物；针对兼病或兼证起主要治疗作用的药物。佐药：佐助药；佐制药；反佐药。使药：引经药；调和药。（2）配伍方法：“七情”（3）中药配伍禁忌：系指中药在一定条件下，产生的不利于生产、应用和治疗的配伍变化。“七情”配伍中相恶、相反属于配伍禁忌。一般认为十八反、十九畏（恶）是中药配伍禁忌的具体内容。（二）中药配伍禁忌的现代研究：（三）中药学配伍变化的现代研究：1、中药复方水煎液中化学成分的研究。2、中药配伍有效成分煎出量的研究。