第二章传出神经系统药物.

第二章传出神经系统药物吴水芝珠海卫生学校2016-09学习目标1、掌握阿托品、肾上腺素以及b受体阻断药的作用、用途、不良反应和用药护理等。2、熟悉毛果芸香碱、新斯的明、东莨菪碱、去甲肾上腺素、酚妥拉明等药物的作用特点、用途及用药注意事项。有机磷酸酯类中毒途径、症状及解救药物的应用。3、熟练掌握拟、抗胆碱药对腺体及瞳孔的作用，学会有机磷酸酯类中毒的解救及观察传出神经系统药物对血压的影响。传出神经系统的递质传出神经系统受体的类型及其效应传出神经系统药物的基本作用传出神经系统药物分类第一节概论一.神经系统的分类神经系统中枢神经外周神经按解剖分按功能分脑神经12对脊神经31对感经（传入）神经运动（传出）神经脑脊髓延髓、脑桥、中脑间脑、小脑、大脑反射弧：感受器传入神经中枢传出神经效应器传出神经自主神经非随意运动神经随意交感神经副交感神经支配骨骼肌支配心脏、平滑肌和腺体等效应器节前短节后长节前长节后短按解剖学分传出神经系统突触的化学传递突触：传出神经末梢与次一级神经元或效应器间的接头部位.此部位的间隙称为突触间隙。突触结构:突触前膜、突触后膜和突触间隙。神经冲动－神经末梢去极化－囊泡膜与突触前膜融合－胞裂外排－生理效应，反馈或调节传出神经按末梢释放递质的不同分类：二、传出神经系统的递质乙酰胆碱（acetylcholine，Ach）,去甲肾上腺素(noradrenaline，NA)骨骼肌血管传出神经递质和分类胆碱能神经(cholinergicnerve)：兴奋时末梢释放Ach。包括：•全部交感神经和副交感神经的节前纤维；•全部副交感神经的节后纤维；•极少数交感神经节后纤维，如支配汗腺分泌和骨骼肌血管舒张的神经;•支配肾上腺髓质的内脏大神经(相当于节前纤维)；•运动神经。去甲肾上腺素能神经(noradrenergicnerve)，也称为肾上腺素能神经(adrenergicnerve)：兴奋时末梢释放NA，大部分交感神经节后纤维均属此类。三、传出神经系统受体类型及生理效应传出神经系统的受体是根据能与之选择性结合的递质来命名的，如胆碱受体、肾上腺素受体和多巴胺受体。胆碱受体(cholinergicreceptor，cho1inoceptor)是能选择性地与ACh结合的受体，可分为两类:（1）.毒蕈碱型胆碱受体(M胆碱受体)：此型受体对毒蕈碱(muscarine)较为敏感.主要分布：在副交感神经的节后纤维所支配的效应器细胞膜上。如：血管，支气管及胃肠平滑肌，瞳孔,腺体。M受体激动效应：心脏抑制：心率减慢，心肌收缩力减弱；血管扩张：血压降低；内脏平滑肌收缩：支气管、胃肠道、泌尿道、子宫等平滑肌收缩；瞳孔缩小：瞳孔括约肌收缩；腺体分泌增加：汗腺、支气管腺、消化腺等的分泌增加。（2）.烟碱型胆碱受体(N胆碱受体)：此型受体对烟碱(nicotine)较为敏感。主要分布：位于植物神经节细胞膜上者称为Nl受体,位于骨骼肌细胞膜上者称为N2受体。N受体激动效应：植物神经节兴奋，骨骼肌收缩。分类亚型主要效应M受体M1～M5心脏抑制、平滑肌收缩、腺体分泌、缩瞳等N受体N1节后神经兴奋、肾上腺髓质分泌N2骨骼肌收缩肾上腺素受体(adrenergicreceptor，adrenoceptor)是能选择性地与NA或Adr结合的受体，可分为两大类：（1）．α型肾上腺素受体(α受体)分为α1和α2受体：α1受体：主要分布在交感神经的节后纤维所支配的效应器细胞膜上。如：血管平滑肌、瞳孔开大肌等；α1激动效应：血管收缩（血压升高），瞳孔开大。（2）．β型肾上腺素受体(β受体)主要分布在交感神经的节后纤维所支配的效应器细胞膜上。主要分为：β1受体：主要分布在心脏、肾小球旁系细胞等处β1激动效应：兴奋心脏β2受体：主要分布在支气管平滑肌、骨骼肌血管和冠状血管、肝脏β2激动效应：支气管平滑肌松弛，骨骼肌血管和冠状血管舒张，分解脂糖。突触前膜上β2激动效应：正反馈调节去甲肾上腺素释放。分类亚型主要效应ɑ受体ɑ1血管收缩、瞳孔扩大等ɑ2神经末稍NA释放减少、血管收缩等ß受体ß1心脏兴奋ß2血管扩张、支气管平滑肌松弛、糖原、脂肪分解、神经末稍NA释放加胆碱能神经兴奋：有利于机体修整和积蓄能量–M样作用：抑制心脏，扩张血管，内脏平滑肌收缩、瞳孔缩小，腺体分泌增加等。–N样作用：神经节兴奋、骨骼肌收缩，肾上腺髓质分泌增加等。去甲肾上腺素能神经兴奋：有利于机体运动、观察、反应等–α样作用：皮肤粘膜、内脏血管收缩，血压升高，瞳孔扩大，肝糖元分解增加等。–β样作用：兴奋心脏，扩张支气管平滑肌，扩张冠状血管和骨骼肌血管等。传出神经系统的生理功能特点双重神经支配，其中以某一神经作用占势心脏和血管以去甲肾上腺素能神经支配为主；胃肠道和膀胱平滑肌以胆碱能神经支配为主。四、传出神经系统药物的作用方式及分类（一）直接作用于受体:激动药:与受体结合后，能激动受体产生的效应与神经末梢释放的递质效应相似。阻断药:与受体结合后，不产生或较少产生拟似递质的作用，而且妨碍递质（或激动药与受体结合，产生与递质相反的作用。(二)影响递质或间接通过递质起作用的药物1.抑制递质生物合成：如甲酪氨酸。2.影响递质释放：抑制(胍乙啶)、促进(间羟胺)3.妨碍递质贮存：如利舍平4.影响递质摄取：如三环类抗抑郁药5.抑制递质代谢：如新斯的明（抑制AchE）（三）传出神经系统药物分类⒈激动胆碱受体药拟似药M型拟胆碱药：毛果芸香碱N型拟胆碱药：烟碱⒉抗胆碱酯酶药：新斯的明、有机磷酸酯类拟胆碱药拟肾上腺素药⒈激动肾上腺素受体药α、β受体激动药：Adrα受体激动药：NA等β受体激动药：异丙肾上腺素等⒉促NA释放药麻黄碱、间羟胺拮抗药抗胆碱药⒈阻断胆碱受体药M受体阻断药：阿托品N2受体阻断药：琥珀胆碱、箭毒⒉胆碱酯酶复活剂：解磷定抗肾上腺素药⒈阻断肾上腺素受体药α受体阻断药：酚妥拉明、酚苄明β受体阻断药：普萘洛尔⒉抗肾上腺素能神经药：利血平二、传出神经系统药物分类P50第二节拟胆碱药拟胆碱药(cholinergicdrugs)是一类作用与胆碱能神经递质ACh相似的药物，按其作用方式不同，可分为两大类:1.胆碱受体激动药2.抗胆碱酯酶药胆碱受体激动药是一类与神经递质乙酰胆碱有相似作用的药物。分类：1、M、N胆碱受体激动药：如乙酰胆碱2、M胆碱受体激动药：如毛果芸香碱3、N胆碱受体激动药：如烟碱毛果芸香碱（pilocarpine）是从毛果芸香属植物中提出的生物碱，为叔胺类化合物，其水溶液稳定。现已能人工合成。[药理作用]能直接激动M受体，产生M样作用。对眼和腺体的作用最为明显。M受体激动药1．对眼的作用：以其溶液滴眼，可引起：(1)缩瞳：由于激动瞳孔括约肌上的M受体，使瞳孔括约肌收缩，瞳孔缩小。(2)降低眼内压：毛果芸香碱的缩瞳作用使虹膜向中心拉紧，虹膜根部变薄，前房角间隙扩大，房水易于通过巩膜静脉窦而进入循环，结果使眼内压降低。毛果芸香碱(3)调节痉挛：用M受体激动药毛果芸香碱时，环状肌上M受体兴奋，睫状肌的环形纤维向瞳孔中心方向收缩，悬韧带松弛，晶状体变凸，曲光度增加，从而使远距离物体不能成像在视网膜上，故视远物时模糊不清，只能视近物，称为调节痉挛。2．腺体：本品吸收后，通过激动腺体的M受体，使腺体分泌增加，以汗腺和唾液腺分泌增加最为明显。毛果芸香碱毛果芸香碱[临床应用]主要用于眼科治疗青光眼毛果芸香碱对闭角型青光眼疗效较好，用药后由于缩瞳，使前房角间隙扩大，眼内压迅速降低，从而缓解或消除青光眼的各种症状。对开角型青光眼也有一定疗效，可能是由于此药扩张巩膜静脉窦周围的小血管，收缩睫状肌，扩大小梁间的空间，导致眼内压降低。毛果芸香碱青光眼是指眼内压间断或持续升高的一种眼病，持续的高眼压可以给眼球各部分组织和视功能带来损害，如不及时治疗，视野可以全部丧失而至失明。青光眼是导致人类失明的三大致盲眼病之一，总人群发病率为1%，45岁以后为2%。毛果芸香碱青光眼由于眼压增高而引起视盘（曾称视乳头）凹陷、视野缺损，最终可以导致失明的严重眼病。正常人的眼压为10～21mmHg（Schitz眼压计），超过24mmHg为病理现象。眼压增高可以导致视功能损害，视盘出现大而深的凹陷，视野可见青光眼性典型改变。眼压增高持续时间愈久，视功能损害愈严重。青光眼眼压增高的原因是房水循环的动态平衡受到了破坏。少数由于房水分泌过多，但多数还是房水流出发生了障碍，如前房角狭窄甚至关闭、小梁硬化等。毛果芸香碱急性闭角型青光眼急性发作时，伴有剧烈头痛、恶心、呕吐等，有时忽略了眼部症状，而误诊为急性胃肠炎或神经系统疾病，急性发作期又易与急性虹膜睫状体炎或急性结膜炎相混淆，需要鉴别。建议青光眼病人积极争取早期有效的治疗，将视功能的损害减少到最低程度毛果芸香碱2.虹膜睫状体炎与扩瞳药交替使用，可防止虹膜与晶状体粘连。3.治疗阿托品中毒竞争性对抗阿托品中毒时出现的M受体阻断作用毛果芸香碱【临床应用】*[不良反应与注意事项]1、滴眼液以1%-2%为宜，浓度过高易导致头痛、眼痛等症状。2、滴眼后可引起视远物不清，在症状消失前勿做精细工作，驾驶员尤其应注意。3、滴眼时应压迫内眦，避免药液经鼻泪管流人鼻腔，因吸收而产生副作用。4、毛果芸香碱吸收过量，可出现流涎、多汗、腹痛、腹泻、支气管痉挛等m样症状，可用阿托品对抗处理。毛果芸香碱效应器效应作用机制应用眼缩瞳激动M受体→瞳孔括约肌收缩虹睫炎降低眼压缩瞳→前房角增大→房水回流增加青光眼调节痉挛激动M受体→收缩睫状肌→晶状体变凸腺体唾液、汗腺等分泌增加激动腺体M受体阿托品中毒毛果芸香碱二、胆碱酯酶抑制药胆碱酯酶抑制药能抑制AChE，使胆碱能神经末梢释放的ACh免遭水解而大量堆积，表现出M和N样作用。根据胆碱酯酶抑制药与AChE结合后水解速度的快慢，可将其分为两类：1.易逆性抗胆碱酯酶药2.难逆性抗胆碱酯酶药二胆碱酯酶抑制药+胆碱酯酶复合物水解较慢+胆碱酯酶复合物极难水解可逆性抗胆碱酯酶药新斯的明(neostigmine)又称普洛斯的明(prostigmine)，是人工合成的季铵类化合物。1、本品脂溶性低，口服吸收少而不规则。2、不易透过血脑屏障，故无明显中枢作用。3、溶液滴眼时，不易透过角膜进入前房，故其对眼的作用较弱。【作用机制：新斯的明可与ACh竞争与AChE的结合，从而抑制了AChE的活性，使ACh破坏减少，突触间隙中ACh积聚，表现出M样和N样作用。】1．兴奋骨骼肌(1)抑制AChE的活性，使ACh破坏减少；(2)对骨骼肌运动终板上的N2受体有直接兴奋作用；(3)促进运动神经末梢释放Ach。2．兴奋平滑肌对胃肠道和膀胱平滑肌的兴奋作用较强。对心血管、腺体、眼和支气管平滑肌的作用较弱。新斯的明[临床应用]1．重症肌无力：是一种自身免疫性神经肌肉传递功能障碍的慢性疾病，其主要症状是骨骼肌出现进行性肌无力，表现为眼睑下垂，肢体无力，咀嚼和吞咽困难，严重者可致呼吸困难。新斯的明皮下或肌内注射新斯的明后，约经10—30分钟即可出现显著疗效，可维持2—4小时左右。除严重和紧急情况需注射给药外，一般多采用口服给药。口服后l一2小时作用达高峰，可维持3—6小时。新斯的明2．手术后腹气胀和尿渚留：此药能兴奋胃肠道平滑肌及膀胱逼尿肌，促进排气和排尿。3.阵发性室上性心动过速通过其拟胆碱作用减慢心率。4．肌松药过量中毒：可用于非去极化型骨骼肌松弛药如筒箭毒碱过量时的解毒。5．阿托品中毒：可对抗阿托品中毒引起的外周症状。由于本品不能透过血脑屏障，对中毒所致中枢症状无效。新斯的明[不良反应]1、过量可产生恶心、呕吐、腹痛、心动过速、肌肉颤动和“胆碱能危象”等，其中M样作用可用阿托品对抗。2、禁用于机械性肠梗阻、尿路梗阻和支气管哮喘息者。3、一般不做静脉注射，以免引起心动过缓甚至心骤停。新斯的明作用特点机制N样作用对骨骼肌作用最强抑制胆碱酯酶；直接激动N2受体；促进运动神经末梢释放AchM样作用对胃肠、膀胱作用较强对心脏、腺体、支气管作用较弱抑制胆碱酯酶【药理作用】新斯的明药名特点主要应用吡斯的明作用较持久重症肌无力术后