第二章健康资料与护理诊断.

汉中职业技术学院护理系贺晓莲掌握常见输血反应的预防、观察及护理掌握静脉输血的目的掌握输血前的准备工作熟悉血液制品的种类学会间接输血技术及连续输血处理方法输血的目的:补充血容量，增加有效循环血量补充血红蛋白，纠正贫血补充血小板和各种凝血因子，预防和控制出血补充血浆蛋白，减少组织液渗出和减轻水肿，改善营养补充抗体、补体，增强机体抵抗力血液制品全血成分血其他血液制品新鲜血库血自体血血浆红细胞血小板浓缩悬液白细胞浓缩悬液血浆红细胞血小板浓缩悬液白细胞浓缩悬液新鲜血基本保留了血液中原有成分库存血保留红细胞及血浆自体血1.术中失血回输2.术前预存自体血3.术前稀释血液回输普通血浆分新鲜血浆和保存血浆冰冻血浆－20℃～－30℃低温下保存干燥血浆保存时间为5年血浆蛋白成分白蛋白、球蛋白、凝血因子等浓集红细胞洗涤红细胞红细胞悬液冰冻红细胞根据医嘱备血，进行血型鉴定和交叉配血试验凭取血单到血库取血:与血库人员共同做到取出的血液不能剧烈震荡、不能加温再次进行三查查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好八对对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量发热反应过敏反应溶血反应大量输血后反应原因1.血液保养液、贮血器或输血用具被致热物质污染2.无菌操作不严3.多次输血后，受血者产生免疫反应可发生在输血过程中或输血结束后的1～2小时内，初起有畏寒或寒战，继而高热，体温可达40℃，伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等。症状持续1～2小时后缓解。有效去除致热物质，严格无菌操作反应轻者减慢滴速，重者停止输血遵医嘱给予抗过敏药物将输血器、剩余血连同储血袋一同送检严格管理血液制品和输血用具原因1.受血者为过敏体质。2.献血者在献血前曾用过可致敏的食物或药物。3.多次输血者体内产生了某种抗体。4.供血者的过敏性传给受血者。表现轻重不一，轻者皮肤瘙痒，局部或全身出现荨麻疹；中度出现血管神经性水肿，表现为眼睑、口唇水肿；重者可有喉头水肿、支气管痉挛、呼吸困难，甚至发生过敏性休克。勿选用有过敏史的供血员供血员在采血前4小时不宜食蛋白质食物输血前给予抗过敏药物对症处理原因输入异型血输入变质血血液内加入药物Rh因子所致溶血开始→供血（凝集原）+受血（凝集素）RBC凝集→阻塞血管→缺血缺氧→四肢麻木腰背剧痛↓（第一阶段）巨噬细胞吞噬↓溶血---第二阶段凝血物质大量释放，Hb入血浆→黄疸、血红蛋白尿（酱油色）↓肾+酸性物质—第三阶段DIC↓↓结晶凝血物质大量消耗↓↓阻塞肾小管不明原因出血、渗血↓急性肾衰→尿毒症→少尿、无尿严格查对制度和操作规程出现症状即停输血，通知医生处理氧气吸入，建立静脉通道，给药静脉注射碳酸氢钠严密观察生命体征和尿量换血疗法襄樊职业技术学院医学院循环负荷过重同静脉输液出血倾向1.密观出血现象2.每输库血3～5个单位，补充1个单位新鲜血3.静脉输注氢化可的松枸橼酸钠中毒反应1.密观患者反应2.输入血液1000ml以上时，静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml，以补充钙离子评估患者环境准备护士准备用物准备核对检查液体→套网套→消毒瓶塞→插输血器→解释→排气→选择V→再次排气及核对→穿刺→固定→调速→再次核对血袋→输血→调整输血速度→记录→输血毕再次输入生理盐水→拔针（更换血袋）→整理根据配血单采集血标本严格查对制度和操作规程，输血前须经两人核对无误后方可输入如用库血，认真检查库血质量输血前后及输入两袋血液之间须输入少量生理盐水输入血液内不可随意加入其他药品输血过程中，密切观察有无输血反应，特别是输血开始10～15min内适应证:适用于婴幼儿的少量输血及无库血而患者又急需输血时适应证:腹腔或胸腔内出血估计出血量在1000ml以上的大手术手术后引流血液回输，一般仅能回输术后6小时内的引流血液体外循环或低温下进行心内直视手术患者血型特殊，难以找到供血员时血液在术中受胃肠道内容物污染血液可能受癌细胞污染者合并心脏病、阻塞性肺部疾患或原有贫血患者有脓毒血症和菌血症者凝血因子缺乏者胸腹腔开放性损伤达4小时以上者1.输血的目的？2.常见输血反应有哪些？分别怎么护理？3.输血前准备工作有哪些？资料的收集↓资料的整理↓分析与归纳↓提出护理诊断类型1、主观资料与客观资料2、目前资料与既往资料来源1、主要来源：患者本人最清楚、最准确、最可靠2、次要来源（一）健康史1、一般资料2、主诉3、现病史4、既往史5、用药史6、成长发展史生长发育史月经史婚姻史生育史个人史7、家族健康史8、系统回顾（1）身体、心理、社会系统回顾（2）FHPs（包括11个方面）（二）身体评估结果（三）其他评估结果是护理人员针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。目前广泛使用的是NANDA认可的护理诊断（P24~26）★人类反应型态分类法功能性健康型态分类法按Maslow的需要层次分类现存的护理诊断1、名称2、定义3、诊断依据4、相关因素主要依据次要依据病理生理因素心理因素与治疗有关的因素情境因素成熟发展因素有危险的护理诊断通用格式：“有……的危险”e.g:“有皮肤完整性受损的危险”健康的护理诊断通用格式：“……有效or增强（褒义的、表示健康的定语）”e.g:“母乳喂养有效”可能的护理诊断综合的护理诊断三部分陈述：PES公式两部分陈述：PE公式★（应用最广泛）通用格式：P:与E有关e.g:皮肤完整性受损：与长期卧床有关一部分陈述：健康的护理诊断综合征护理诊断陈述护理诊断的注意事项1、诊断名词要规范2、陈述相关因素使用“与……有关”的方式3、知识缺乏的诊断（健康教育的制定）通用格式：“知识缺乏：缺乏……方面的知识”护理人员不能预防和独立处理的并发症需与其它医疗人员合作解决的问题通用格式：“潜在并发症：……”收集资料整理资料分析资料选择护理诊断