第二节胃十二指肠疾病病人的护理

第二节胃十二指肠疾病病人的护理•掌握：倾倒综合征的定义，胃和十二指肠溃疡的临床表现、胃十二指肠疾病病人并发症及术后并发症的观察和护理。胃癌的转移途径、临床表现•熟悉：诊断要点，胃十二指肠溃疡并发症的处理原则，胃癌的诊断要点。胃解剖生理概要解剖生理概要•[胃的解剖生理]胃是消化道重要器官，位于食管和十二指肠之间，上端与食管相连的入口部位称贲门，下端与十二指肠相连的出口为幽门。储存食物和消化食物的重要脏器具有运动和分泌两大功能[十二指肠的解剖和生理]十二指肠位于幽门和空肠间，长25cm左右，形成C状包绕胰头分四部：球部:是十二指肠溃疡的好发部位降部:十二指肠大乳头是胆总管和胰管的共同开口水平部:肠系膜上动、静脉在水平部的末端前方下行升部:十二指肠悬韧带是十二指肠与空肠分界的解剖标志.是一种世界范围的常见病。发病年龄在21～50岁者占70％，男性发病率4倍于女性。病因：胃酸分泌异常胃粘膜屏障受损HP感染精神、遗传因素一、胃、十二指肠溃疡外科治疗病人护理临床表现★慢性过程、节律性上腹痛、周期性发作三大特点。胃肠道症状：部分病人可出现嗳气、反酸、恶心、呕吐等表现。全身症状:失眠、多汗、缓脉十二指肠溃疡胃溃疡性质钝痛、灼痛、胀痛或剧痛烧灼或痉挛感部位上腹正中或稍偏右剑突下正中或稍偏左发生时间餐后3-4h，空腹时或夜间餐后0.5-1h持续时间2-4h1-2h规律进食或服用抗酸药物能缓解进餐后疼痛不缓解，对抗酸药物疗效不明显二、并发症：1.胃十二指肠溃疡急性穿孔★病因和病理溃疡→穿孔→化学性腹膜炎→细菌性腹膜炎临床表现：症状突发上腹剧痛（烧灼样）→全腹（穿孔多发于夜间空腹或饱食后）–恶心、呕吐–休克征象体征•视诊：表情痛苦，倦曲位，舟状腹，腹式呼吸减弱或消失•触诊：全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹）•叩诊：肝浊音界缩小或消失•听诊：肠鸣音减弱或消失X线：膈下游离气体，血常规：WBC及中性粒细胞腹穿：抽出白色或黄色混浊液体，可含食物残渣或胆汁非手术治疗适应症：空腹穿孔，腹膜炎局限，无出血梗阻，禁食、胃肠减压。手术治疗单纯性穿孔修补术：老年年弱、穿孔时间长胃大部切除术：继往有出血、幽门梗阻，疑为癌性溃疡者溃疡大出血是溃疡病死亡的最常见原因病因:溃疡侵蚀基底血管致破裂临床病理特征:溃疡基底血管破裂→出血→呕血及柏油样大便→休克前期或休克期表现.血红蛋白值明显下降.临床表现呕血、黑便？失血表现：50~80ml既有柏油样血便•大于400ml，面色苍白、口渴、脉快；•大于800ml，休克症状：烦躁不安、脉细速、呼吸急促、血压下降腹部体征：上腹部轻度压痛，肠鸣音亢进2、胃十二指肠溃疡大出血手术治疗1.严重大出血，短期内出现休克2.经非手术治疗出血不止或暂止血又复发3.老年患者，血管硬化，难以自止4.近期曾发生过大出血或合并幽门梗阻或穿孔5.胃镜检查有动脉搏动性出血的方式：胃大部切除术、贯穿缝扎止血术等3、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻病因：幽门附近溃疡在愈合过程中，瘢痕组织形成，使幽门狭窄。临床表现和诊断上腹不适：嗳气酸臭味呕吐--最突出的症状（量大）呕吐大量宿食腹部体征：胃型和胃蠕动波营养障碍：碱中毒（低氯低钾）手术治疗为主，解除梗阻，纠正代谢紊乱及营养不良胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻辅助检查X线钡餐造影：最常用的辅助检查方法。主要征像为龛影或十二指肠球部变形等胃镜检查：确诊胃十二指肠溃疡的首选方法，通过直接观察和取活组织进行病理检查可区别良恶性溃疡，对临床治疗有指导意义。粪便隐血试验：阳性提示溃疡有活动，胃溃疡病人持续阳性提示有癌变的可能。治疗处理原则：消除病因，解除症状，避免复发和并发症手术指征内科治疗无效的顽固性溃疡发生并发症：胃十二指肠溃疡急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻、癌变手术方式a、胃大部切除术毕Ⅰ式是指在胃大部切除术后，将残胃直接与十二指肠吻合。多适用于治疗胃溃疡毕Ⅱ式是指在胃大部切除术后，缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合。适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡b、迷走神经切断术迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术毕Ⅱ式胃大部切除术护理诊断/问题和预期目标护理诊断/问题及合作性问题预期目标1.焦虑/恐惧：惧怕手术有关病人焦虑/恐惧缓解或减轻。2.疼痛：手术切口有关病人疼痛缓解或减轻。3.知识缺乏病人了解与疾病相关知识，掌握康复知识。4.营养失调—低于机体需要量病人的营养状况得到改善。5.潜在并发症：出血、感染、病人未发生并发症，吻合口瘘、梗阻、倾倒综合征或及时发现与处理。等。Nursing护理措施★术前护理•心理、饮食和营养、用药护理•急性穿孔病人的护理：取半卧位、缓解疼痛、禁食、胃肠减压，维持体液平衡，预防腹腔内残余脓胀，遵医嘱应用抗生素、控制感染，保持腹腔引流通畅•合并出血病人的护理缓解焦虑、恐惧、清理呕吐物维持体液平衡，平卧位，头偏向一侧，补充血容量：建立通道，禁食、严密病情观察及生命体征有无休克表现（胃管中注入冷生理盐水）•合并幽门梗阻病人的护理维持体液平衡：静脉输液、密切观察记录出入液量提供营养支持，非完全梗阻给无渣半流质，完全者禁食，手术前后输注肠外营养液、输血等完全梗阻者行胃肠减压，做好术前胃的准备：术前3天每晚温盐水洗胃（300-500ml）,减轻胃粘膜水肿。术后护理•病情观察；体位•禁食、胃肠减压护理•镇痛、输液及饮食、活动指导•术后并发症的观察、护理★a、吻合口出血：一般24小时内，术中残留或缝合创面少量渗血正常：胃管可引出少量暗红或咖啡色胃液，一般不超过300ml.24小时后自行停止•异常：若胃管引出大量鲜血，呕血、黑便等，给予止血、输血及输液等药物治疗后，血压仍下降，趋向休克，应考虑行再次手术•处理：禁食，止血药物及输鲜血液，必要时手术。•b、十二指肠残端破裂：多发生在术后3～6天，急性弥漫性腹膜炎症状1、术前胃肠道准备：洗胃、灌肠2、有效胃肠减压：固定、通畅、观察3、观察和记录：T、R、P、BP和腹腔引流情况4、保护瘘口及皮肤5、支持治疗护理6、合理应用抗生素c、术后梗阻1、输入段梗阻急性完全性梗阻上腹部突发性剧烈疼痛、频繁呕吐量少，不含胆汁，呕吐后症状不缓解紧急手术治疗。慢性不完全性输入段梗阻，进食后15～30分钟，上腹突感胀痛或狡窄痛，量喷射状呕吐含胆汁的食物，呕吐后症状消失，亦称“输入段综合症”不全梗阻者，数周或数内可缓解2.吻合口梗阻、进食后上腹饱胀，呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁3.输出段梗阻：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁d.倾倒综合征;早期倾倒综合征表现：进高渗流质饮食后10～20分钟，剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐甚至虚脱，常伴肠鸣及腹泻•处理：餐后平卧10分钟•预防：少量多餐，避免进甜的、过咸、过热的流质饮食，进食后平卧10～20分钟。半年至1年可自愈•原因：由于胃大部分切除术后，丧失了幽门括约肌，食物过快进入上段空肠,有未经胃液混合稀释而呈高渗性，将大量的细胞外液吸入肠腔，以致循环血量骤然减少。健康教育•提供知识–疾病的治疗–药物使用的指导–并发症的防治知识•饮食指导•定期随访二、胃癌•胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤，占我国消化道肿瘤的第一位，发病年龄以40—60岁多见，男性高于女性，男:女＝3:1•多见于胃窦部胃癌化学因子生活、饮食习惯胃幽门螺旋杆菌感染胃良性慢性疾病：胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎、胃切除术后残胃环境遗传因素病因：可能的原因直接扩散淋巴转移：最常见血行转移种植转移早期胃癌：侵及粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌进展期胃癌：又称中、晚期胃癌。病变超过粘膜下层分类：淋巴转移早期不明显、不典型，如捉摸不定的上腹不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲减退、轻度贫血等，类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎等症状临床表现发展期：腹疼痛、食欲减退、消瘦、体重减轻胃窦部癌可出现幽门部分或完全梗阻贲门癌可出现进食后梗阻癌肿破溃或侵袭血管，可出血或穿孔晚期上腹肿块，肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿大消瘦、贫血明显、呈恶病质辅助检查1.内镜检查：胃镜检查为诊断早期胃癌的有效方法2、影像学检查：（1）X线气钡双重造影：86.2%（2）腹部B超（3）CT、MRI4、实验室检查：隐血试验阳性1.手术治疗：2.其他治疗全身治疗：化疗、生物免疫治疗、中医中药治疗等局部治疗：放疗、腹腔灌注疗法、介入治疗等。处理原则护理诊断1、焦虑/恐惧：2、营养失调：低于机体需要量3、潜在并发症早期：出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征、护理措施★1.缓解病人的焦虑和恐惧2.改善病人的营养状况a、术前（肠外营养）b、术后营养支持（早期肠内营养，温度、速度、浓度、妥善固定、冲管、观察病情等并发症）C、饮食原则：半量流食、全量流食、半流质、软食。少食产气食物、忌生、冷、硬食物，少量多餐3.采取有效措施，促进舒适a、体位：去枕平卧位，清醒后低半卧位b、有效的胃肠减压：呃逆时可压迫眶上神经、屏气疗法、解痉药物C、休息：做好晨晚间护理，保证病人睡眠d、止痛：度冷丁、吗啡等4.并发症的预防与护理病例分析题：患者，男性，46岁，既往有溃疡史，近期时有胃痛，午餐后突发右上腹部剧烈疼痛，并迅速蔓延之全腹，发病后曾呕吐两次，为胃内容物。查体：T38℃，P108次/分，R30次/分，BP80/60mmHg，急性面容，平卧屈膝被动体位，心肺正常，腹平，腹式呼吸消失，腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，移动性浊音（+），肝浊音界缩小。X线检查，膈下游离气体。1最可能的临床诊断是？2治疗原则是什么？3如何护理病人？1.诊断：急性弥漫性腹膜炎、胃十二指肠溃疡穿孔？2.治疗原则：在充分准备下立即手术治疗。3.护理要点：术前注意心理护理。禁食、胃肠减压的护理。严密观察病情，注意体温、脉搏、呼吸、血压及尿量。给予补液、应用抗生素。术前常规准备备皮及药物过敏试验。术后当病人血压平稳后，取半卧位。禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复，逐渐恢复饮食。应注意保持胃肠减压通畅，并观察引流物的量、质、色等。继续补充水、电解质、维生素。同时在输液中加入抗生素控制感染。监测体温、脉搏、呼吸、血压及尿量。保证病人的休息。鼓励病人早期活动，以促进术后恢复，防止肠粘连。