手外科功能解剖学简述

手外科功能解剖学简述陈亮西南医院整形外科前言手是人类进化的产物，也是创造世界文明的特殊必要上具。行云流水的演奏．天工神斧的雕塑，均依赖于完美协调的手功能。其功能发挥是建立在精细而复杂的手部解剖结构的基础之上。手的伤病，会导致不同程度的功能障碍或丧失，如何最大限度的恢复其功能，熟练掌握及灵活运用功能解剖学知识，是手外科医生临床检查、诊断分析、治疗方案制定以及手术操作的重要基础。主要内容第一部分：手部的表面解剖腕部、掌部的表面解剖第二部分：手部解剖结构的形态与功能皮肢、筋膜、骨、手部关节、肌肉和肌腱、血管和淋巴、神经第三部分：手的姿势和功能手的姿势和功能第一部分：手部的表面解剖手部的表面解剖包括骨性标志、肌性标志和皮纹。通过上述表面解剖标志可定出手部有关解剖结构的毗邻关系和某些深部重要结构的体表投影。一、腕部的表面解剖腕部是前臂和手之间的移行区，其上界通常以挠、尺骨茎突上方1.0cm的横线为界，下界通过豌豆骨下方作一与上线相平行的横线，上述两条线之间的区域为腕部。二、掌部的表面解剖皮纹掌部主要血管神经体表投影第二部分：手部解剖结构的形态与功能（一）皮肤：为适应手功能的需要，手掌侧和背侧皮肤形态结构有所不同。1．手掌和指掌侧皮肤：1)角化层较厚2)皮肤弹性差不易移动3)皮肤无毛发及皮脂腺4)皮肤有许多皮纹5)皮肤神经末梢丰富（第二双眼睛）2．手背和指背侧皮肤：为适应手的抓握功能，手背皮肤薄，柔软，富有弹件和伸缩性，皮肤面积可增加约25％。手背皮肤缺损修复时，应允分估计据握拳时缺损范围，必须加大面积，并将手固定在屈曲或半握拳位。（二）筋膜：可分为浅筋膜和深筋膜1、浅筋膜：（1）手掌侧浅筋膜：手掌侧浅筋膜中的脂肪组织富有弹性，被伸入其间的纤维束分割成许多海绵状的皮下脂肪垫。浅筋膜有血管、淋巴管和皮神经穿行。手指掌侧的浅筋膜：在近指骨关节处自关节囊和指骨的两侧各有一薄层纤维带分别为骨皮韧带(Cleland韧带)和皮韧带(Crayaon韧带)2)手背侧浅筋膜：手背浅筋膜薄而疏松，为疏松结缔组织，脂肪组织少，有较大的滑动性，有利于手的捏持功能。2、深筋膜：(1)手掌侧深筋膜：分为3部分，两侧的较薄，称为鱼际筋膜和小鱼际筋膜；中部的深筋膜特别发达，称为掌腱膜。2)手背侧深筋膜：手背侧筋膜很薄．可分为浅、深两层。两层之间有伸肌腱及腱鞘通过。（三）骨：手部骨由27块骨组成，包括：腕骨(8块)、掌骨(5块)和指骨(14块)。1、腕骨的血供腕骨的血供来自由挠动脉、尺动脉和骨间前动脉的分支所构成的3个腕掌侧横弓和3个腕背侧横弓。2、掌骨的血供掌骨的血液供应来自滋养动脉、骨膜动脉、垢—干垢动脉。3、指骨的血供指骨的血供来自掌侧固有功脉指背动脉，近节指骨还接受指掌侧动脉的分支。指骨的营养血管与掌骨的相似．有滋养动脉，垢—干垢动脉和骨膜动脉。（四）手部关节：手部关节包括挠腕关节、挠尺远侧关节、腕骨间关仕、腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节和指骨间关节。（五）肌肉和肌腱：运动手部的肌肉位于前臂和手部，而相应地分为手外在肌和手内在肌。(一)手外在肌手外在肌起始于前臂，以肌腱止于手都，共有15块。依功能可分为屈肌和伸肌两类，按其所在部位可分为前群和后群。1、前肌群共6块，可分为浅、深两层。浅层为挠侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌和尺侧腕屈肌；深层为拇长屈肌和指深屈肌。2、后群肌共9块，分为浅、深两层；浅层由外侧向内侧为挠侧腕长伸肌、挠侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和挠侧腕伸肌；深层为拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌。（二)手内在肌手内在肌又称手固有肌，起于手部，止于手部，共19块．均为较短小的肌肉，全部位于手的掌侧和掌骨间隙。手内在肌，3分为鱼际肌(外侧群)、掌中间肌(中间群)和小鱼际肌(内侧群)3群。1、鱼际肌鱼际肌是运动拇指的一组肌肉，在手掌外侧形成，称为鱼际。共有4块肌．分为浅、深层：浅层为拇短展肌和拇短屈肌；深层为拇对掌肌和拇收肌。2．掌中间肌由位居掌中部及掌骨间隙的ll块小肌肉组成。其中蚓状肌4块，骨间掌侧肌3块，骨间背侧肌4块。3．小鱼际肌小鱼际肌是作用于小指的一组肌肉，在手掌部尺侧形成小的隆起，称小鱼际。鱼际共有4块肌肉：为浅层的掌短肌和小指展肌；深层的小指短屈肌和小指对掌肌肌腱的形态结构与功能手部的肌腱是连接前臂肌与指骨之间的致密胶原纤维结缔组织带，是肌肉的组成都分。肌腱本身不具有收缩能力，其传导肌肉收缩产生的力牵拉指骨．使之产生运动。可分为指屈肌腱和指伸肌腱。1．指屈肌腱共有9条，由前臂的指屈肌延续而来，包括拇长屈肌腱1条．指浅屈肌腱4条，指深屈肌腱4条。2．腱鞘是指肌腱的特化辅助结构和支持组织，以适应肌腱经过特别部位的功能。3．指伸肌腱通常分为挠侧组和尺侧织。挠侧组与拇指运功有关，有拇长伸肌腱和拇短伸肌腱；尺侧组与第2—5指的伸指运动有关，包括4条指伸肌腱．示指伸肌腱和小指伸肌腱。（六）血管和淋巴：按人体解剖学的局部分区，通常将腕部以下的结构利称之为“手”，但按“手外科学”的范围其血管、淋巴、神经应是包括整个上肢的范围。(一)动脉上肢的功脉为锁骨下动脉在第一肋外缘的延续，依其主干所在部位，由近至远为腋动脉、肱动脉，挠、尺动脉等。掌浅弓和掌深弓1掌浅弓掌浅弓由尺动脉的终支与挠动脉的末梢分支之—(掌浅支、拇主要动脉或示指挠侧固有动脉)吻合形成。血供来源以尺动脉终支为主。由于掌浅弓的组成变异较多，根据其参与组成的动脉为依据，分为下述4种类型。2掌深弓掌深弓由挠动脉终支与尺动脉深支吻合织成。掌深弓的组成较恒定。根据挠动脉终支末端与其他动脉是否存在吻合，分为完全型和不完全型。完全型：挠动脉终支与尺动脉深支或其他动脉分支吻合，占95％。不完全型：挠动脉终支的末端与其他功脉分支未见明显的吻合，占5％。掌背动脉掌背动脉有4支，位于相应的掌骨间隙背侧，行于指伸肌腱与骨间背测肌之间。手指动脉手指的掌侧和背侧共有对称性分部的4条动脉，即两条指掌侧固有功脉和两条指背动脉。指掌侧固有动脉管径粗大，是手指的主要血供来源，而指背动脉较细小。(二)静脉上肢的静脉分为深静脉和浅静脉。深静脉与动脉伴行，中小动脉通常有两条伴行静脉。两条伴行静脉之间有许多横行的交通支吻合。浅静脉位于皮下浅筋膜中，走行于深筋膜的浅面，没有动脉伴行，数量多、管径较粗，是上肢静脉回流的主要途径。1、上肢的深静脉1)指深静脉指背深静脉与指背动脉伴行，起于近节指骨近侧1/3处和掌指关节囊附近，很快汇入掌背功脉的伴行静脉。2）手掌和手背的深静脉手掌和手背的深动脉都有1—2条伴行静脉。3)挠静脉有两条，起自于背深静脉网，与挠动脉伴行，向上至肘窝与尺静脉汇合形成肱静脉。4)尺静脉有两条．起白掌深静脉弓，伴尺动脉两侧上行，在腕部与浅静脉相交通。至肘部附近骨间前、后静脉汇入尺静脉，并有较粗大的交通支与肘正中静脉相连。5)肱静脉通常为2条，与肱动脉伴行，接受肱动脉分支的伴行静脉汇入，内侧肱静脉接受贵要静脉汇入后与外侧肱静脉汇合为1条，延续为腋静脉。6)腋静脉由肱静脉直接延续而成的占81％，收纳上肢所有浅、深静脉属支的血液回流，在第一肋外缘延续为锁骨下静脉。2、上肢的浅静脉上肢的浅静脉在手部和前臂远侧形成静脉网，由这些静脉网汇合形成形态和走行较为恒定的数条浅静脉干。1)手指静脉：可分为浅静脉、深静脉和交通支3部分。指浅静脉较发达，指的静脉血主要通过浅静脉回流。断指再植术中主要吻合浅静脉。2)手掌和手背静脉：手掌和手背静脉可分为浅、深静脉两部分。3)头静脉起自手背静脉网的挠侧，52.9%注入腋静脉。43.1％直接注入锁骨下静脉，3.9％可注入颈外静脉。4)贵要静脉贵要静脉起自手背静脉网的尺侧，经过肘窝时接受肘正中静脉汇入后注入肱静脉或向上延续为腋静脉。5)前臂正中静脉有1—4条，起自手掌静脉丛，经头静脉与贵要静脉之间上行，注入肘正中静脉或贵要静脉。6)肘正中静脉短而粗，变异甚多．多为1支，还可出现双支或缺如。通常在肘窝处连接头静脉与贵要静脉。(三)淋巴系手部的淋巴管较臂部和前臂的淋巴管细小，多在浅静脉或血管神经束周围上行。手部的淋巴结很少．偶尔可在掌深弓周围发现1—2个小淋巴结。手的淋巴管依其所在部位可分为手指、手掌和手背3部分。1)手指的淋巴管手指的浅淋巴管与浅静脉的分布十分相似。手指的深淋巴管行于手指血管神经束周围，汇入掌浅弓附近的深淋巴管；手指的深淋巴管比浅淋巴管少，不是指淋巴回流的丰要途径。2）手掌的淋巴管手掌中央部的浅淋巴管向上回流，在腕前区汇成数条淋巴管，在前臂正中静脉两侧上行，手掌两侧部浅淋巴管分别回流至手背尺、挠侧边缘和前臂。手掌的深淋巴管位于指背动、静脉，掌浅弓和掌深弓的周围，伴血管或血管神经束上行，移行为前臂深淋巴管。3)手背的淋巴管手背的浅淋巴管主要由来自手指的浅淋巴管汇合而成，沿贵要静脉和头静脉两侧上行。手背的深淋巴管分布在掌背功、静脉和腕背弓的两侧，—部分在前臂背面上行形成前臂背面深淋巴管。另一部分汇入前臂前面的深淋巴管。（六）神经：神经系统在调控和完善手的综合功能方面占有主导作用。手部的神经支配来自臂丛，要经过一段较长的行程才分布到手部，上肢神经损伤比较常见，神经路径上任何部位遭受损伤，均将严重影响手的功能。1、臂丛的组成和位置2、与手主要相关的神经介绍第三部分：手的姿势和功能手的基本姿势有休息姿势和运动姿势两种。休息姿势又可分为休息位和功能位，了解手的姿势对临床检查、诊断及治疗有参考意义。(1)手的休息位为手在休息时的自然位置，此时手松弛，神经、肌肉、肌腱、骨和关节等结构处于相对平衡状态，因此也相对稳定。在休息位，手能较长时期地维持在这个姿势而不感到疲劳。主要表现是：a腕部向背侧伸10-15度。全部手指处于屈曲状态，其屈曲程度由挠侧向尺侧依次递增;b拇指微屈于示指远侧指骨间关节近旁，示指指尖向尺侧倾斜．小指向挠侧倾斜，均朝向手舟骨纳节。(2)手的功能位手的功能位与休息位不同,手的功能位即为握茶杯的姿势，也是手能发挥最大功能的体位。功能位时，挠腕关节背伸20-25度，伴有约10度的尺侧屈，拇指的腕掌关节充分外展，而掌指关节及指骨间关节轻度屈曲，各指略分开，各掌指关节和指骨间关卞有不向程度的屈曲：掌指关节屈曲约30-45度，近侧指骨间关节屈曲约60-80度，而远侧指骨间关节约屈曲10-15度。感觉和运动是手的两个主要功能。谢谢！