肿瘤治疗与进展简介

恶性肿瘤简介内容来自：梁健《肿瘤治疗与进展》图为扫描电镜下的肺癌什么是肿瘤？？？•肿瘤的定义尚未有统一的公认的定义•作者拟定义：恶性肿瘤是机体在各种致瘤因素长期作用下，某一正常的组织细胞发生异常分化和过度无限增生的结果，这种现象一旦形成，具有向周围组织乃至全身侵蚀和转移的特性，其生长变化快慢与机体免疫功能有关。肿瘤的特点•1.恶性肿瘤是一类疾病，以细胞过度而异常的增生为基本特征。•2.肿瘤是致瘤因素长期作用于机体的结果，在机体抵抗力不能胜于致瘤因子的情况下才发生肿瘤。（量变--质变）•3.肿瘤细胞源于正常细胞发生异常变化，核心在于细胞生物学遗传特性的改变。•4.当机体免疫功能增强时肿瘤细胞的生长可能受到限制，甚至被消灭。•5.肿瘤的本质是增生，与非肿瘤性增生有根本的不同，后者在数量和时间上均有一定限度，并且无质的变化。恶性肿瘤的起源方式•单灶性起源学说（单中心性，近代的研究视为经典）•多灶性起源学说（已被大量临床病理证实）单灶性起源学说依据某些肿瘤初期就显示出包膜，与周围的正常组织是分隔的有时肿瘤的组织结构可与背景组织不同，似乎不可能是从该处局部正常组织起源的曾在多处发现有一位的原始“胚芽”，如肾组织内有肾上腺皮质残留，颌骨内有牙源性上皮残留等肿瘤细胞存在着巨大而活跃的生长潜能多灶性起源表现形式区域性起源孤立性多灶性起源成对器官先后或同时发生同一系统多原发性广发多灶性区域内同时或先后发生多个小癌灶，生长过程相互融合形成一个外观上独立的肿瘤相隔较远部位，同时或先后发生2个或以上多发性癌灶双侧性成对器官，先后或同时发生相同或不同的肿瘤两个以上同样的肿瘤起源于同一系统的不同器官部位肿瘤累及一个器官系统的大部或全部；累及整个系统肿瘤中心周围有时出现小卫星病灶皮肤癌中有6%-16%为多中心乳腺癌双侧发生率可达6%-8%。泌尿系统肿瘤，以膀胱癌为主癌灶，向上累及肾盂、输尿管，向下可发生在尿道弥漫性肝癌、弥漫性胶质细胞瘤病；白血病、神经纤维瘤重视多灶性起源的临床意义•1.选择更科学、更切合实际的治疗方案；•2.清楚肿瘤转移和多灶性起源区别，可以避免把第二癌灶当作转移灶而放弃根治性治疗或选择姑息性治疗，从而提高治愈率和存活率；•3.对某些恶性肿瘤手术切除的范围有指导作用；•4.对所有恶性肿瘤治疗后的患者，应建立长期随访制度。一旦发现新的癌灶，在没有确认是转移的情况下，均应像对待第一癌灶那样积极治疗。肿瘤的形成与发展演变•正常细胞演变为恶性肿瘤细胞的过程。这个癌细胞不一定迅速发展成癌肿，而是在相当长的时间内保持潜伏稳定状态。演进•受到某些促癌因素作用后使恶变了的癌细胞继续发展，数量增加，恶性程度提高。肿瘤演进的特点•1.一般认为演进一旦开始，一直向前发展，不可逆转；•2.演进过程很大程度上受机体内外各种复杂因素影响；•3.由分化程度好向分化差发展，浸润性、自解性、恶性程度不断增加；•4.腹水型可转化性、可移植性、耐药性、由激素依赖性转为激素独立性。•新的、分化更差、繁殖更快、更能适应环境的干细胞群不断地补充或取代旧的、适应性较差的干细胞群，这就是肿瘤恶性程度不断增高的原因。对机体的影响•1.癌瘤极易使组织坏死、溃破和出血，出血与癌细胞代谢产物均可引起贫血；•2.浸润性生长的癌瘤能破坏周围邻近的器官或组织，引起相应的疾病；•3.晚期可出现恶病质，表现为进行性消瘦、体力衰退、贫血等衰竭症状。肿瘤的生长方式按肿瘤生物特性分：•1.膨胀性生长：见于良性肿瘤或部分恶性肿瘤，多有包膜或包膜不完整•2.浸润性生长：肿瘤细胞沿着周围间隙或淋巴管，连续向周围组织中延展，使与正常组织界限不清。表现为界限不清的块状，活动度差，相对固定，这是恶性肿瘤的生长特点。也是恶性肿瘤难以控制导致治疗困难的主要因素。按肿瘤形态分：•1.外向性生长：肿瘤生长最容易向阻力小的方向生长。原发于体表或空腔脏器表面的肿瘤，先向外生长，若基底浸润越轻，良性可能性越大。•2.内向性生长：具有浸润含义，一般代表恶性肿瘤的生长方式。肿瘤扩散1.直接蔓延•肿瘤细胞通过浸润方式向周围组织中连续伸展的现象。所伸展出的新的肿瘤组织与原发肿瘤仍然相连。2.转移•已浸润脱落出去的肿瘤细胞，离开原发灶，通过某些途径或渠道到原发灶不相连的部位，又生长出同样肿瘤的现象。3.两种扩散的基本区别是：•已经扩散出的肿瘤，是否与原发肿瘤有连续性。浸润的机制•1.肿瘤细胞的不断增殖：是浸润的基本要素，但单纯的增殖能力并不都会发生浸润；•2.瘤细胞的运动能力：具阿米巴样运动能力，恶性肿瘤中有“癌瘤游走因子”，是一种能促使瘤细胞游走的蛋白质衍生物；•3.肿瘤细胞黏着力：恶性肿瘤细胞间黏着力较正常组织细胞低，而与周围组织细胞黏着力相对增加。其中癌细胞与血管内皮细胞的黏合是癌细胞转移器官特异性的决定性因素。•4.瘤细胞自身特性：不同于正常细胞的微细变化，会在黏着力、游走活动力和细胞相互间识别以及对整个机体调控机制方面有影响。•5.细胞接触抑制的丧失：正常细胞会产生生长抑制因子，当细胞浓度高时可抑制细胞分裂和活动能力，浓度降低或根本缺乏时，细胞分裂活动能力增强。而恶性肿瘤细胞不能产生这种因子，促使瘤细胞的生长和浸润。•6.瘤细胞酶的变化：肿瘤细胞在分裂生长过程中产生多种酶来影响周围组织，为浸润创造条件。•7.瘤细胞的代谢产物：瘤细胞代谢产物对周围正常组织细胞有毒性作用，表现为使血管基底膜损伤溶解，严重时使血管壁坏死。浸润过程•杨简、高进等学者用扫描电镜观察腹水癌细胞中器官外培养的浸润过程：•1.癌细胞向器官块靠拢；•2.癌细胞紧贴器官组织表面；•3.伸出伪足通过细胞间的自然间隙，穿过基底膜；•4.癌细胞侵入器官内；•5.在器官深部形成继发性癌细胞积聚灶。•他们推测认为恶性肿瘤细胞浸润的根本原因似乎使癌细胞趋向于去寻找营养较多的地方，原动力是为了适应生存和繁殖需要。•浸润过程并非连续不断，而是间歇分阶段进行的。转移的基本过程•瘤细胞不断分裂繁殖使瘤体增大，向邻近的管道和腔隙中穿入，过程中从入侵处脱落到腔内，顺着管道腔隙，被转运到与原发肿瘤不相连的部位。•栓塞：脱落进入淋巴管和血管时称为栓塞，可在血管腔内观察到瘤细胞栓，此时并没有构成真正的转移。•着床：瘤细胞被淋巴液或血液带到机体某一部位停驻下来，并主动地与内皮细胞不断黏附，这时称为着床。着床的瘤细胞大部分死亡，只有少数瘤细胞保存活力，在新环境中繁殖、生长、逐渐形成与原发灶同样结构的肿瘤，这就是转移瘤。转移瘤等表现形式及结构转移瘤的形态：•1.缺乏固有规律，可以是微小结节，可以相互融合成块状肿瘤；•2.一般呈球形，虽无明显的包膜，但尚可看到较明显的界限；•3.体积巨大的转移瘤，由于生长快，中央常有液化坏死转移瘤组织结构特点：•1.恒定性和变异性：一般在硬度、表面颜色与原发瘤基本保持一致，对寻找和确定原发部位有较大作用；在某些细节也有一定变异性，如恶性黑色素瘤的转移瘤，可以不含原有的色素；转移瘤可以表现在有丝分裂象增多，特别在肝和淋巴结中。•2.分泌功能：转移瘤保持着起源细胞固有的分泌功能，临床借助其分泌物的性质、形态学和细胞的化学特点或生化免疫学鉴定组织发生的来源。•3.有丝分裂活性：转移瘤有时比原发瘤生长更旺盛，几乎所有肝脏转移瘤中，有丝分裂现象比原发瘤高5-14倍。影响肿瘤转移的因素•1.肿瘤局部因素•肿瘤大小、生长速度、分化程度、肿瘤类型、细胞的生物特性（酶、表面结构、抗原性、代谢特性如无氧酵解、瘤细胞与血管内皮的黏合力等）•2.全身因素•免疫状态、激素水平、凝血机制、高级神经功能紊乱、组织损伤•3.外界因素•过度挤压、摩擦、不恰当的手术操作等淋巴转移•定义：肿瘤最常见的转移方式，指浸润的瘤细胞穿过淋巴管壁，脱落后随淋巴液被带到汇流区淋巴结，并且以此为中心生长出同样肿瘤的现象。•转移特点：•1.一般首先到达距肿瘤最近的一组淋巴结（第一站），然后依次在距离较远者（第二、三站），当瘤细胞中每一站浸润生长的同时也向同组内邻近的淋巴结扩展；•2.也有循短路绕过途径中的淋巴结直接向较远一组淋巴结（第二、三站）转移，临床上称为“跳跃式转移”；•3.逆淋巴汇流方向的转移。•4.对肉瘤也要注意淋巴结转移。淋巴转移部位•转移部位：淋巴转移一般是区域性的，好发转移部位是纵隔、肺门主动脉淋巴结。就全身而言，依据肿瘤原发部位不同，主要集中在以下几个部位：•1.胸导管：全身最大的淋巴总干，几乎收纳全身（除右半上身）的淋巴血流。原发于腹部、胸腔脏器的恶性肿瘤，都有可能侵犯胸导管，如胃癌、子宫颈癌、肺癌、食管癌等•2.锁骨上淋巴结：临床上胸腹腔肿瘤患者，如已出现锁骨上淋巴结的转移，常视为癌症已超出手术根治的限度。•3.斜角肌淋巴结：胸腹腔肿瘤如肺癌和其他腹腔癌，此处可以在较早阶段出现转移，临床上常把这里出现淋巴结转移时视为可根治期。•4.胸肌间淋巴结：在乳腺癌根治手术中，胸肌间淋巴结是不可忽视的清除部分。血行转移•血行转移是肿瘤转移的重要方式之一，是指已脱落的瘤细胞经过血液系统带到全身其他部位又发生同样肿瘤的现象，大多数是由于小静脉被瘤细胞侵袭所致。•动静脉侧支及淋巴管-静脉吻合支是重要的血行转移途径。机体内部有着广泛的动静脉侧支，这些侧支可能是瘤细胞通过器官的主要途径。肿瘤细胞栓可通过淋巴管静脉间的通道而进入血液循环。就全身而言，淋巴管与静脉最大的通道是胸导管，一旦胸导管受肿瘤侵犯，血行转移则非常容易。血行转移途径•血行转移主要经过静脉系统，根据全身静脉分布，大致分成几条途径：•1.体静脉系统：瘤细胞先汇集到上下腔静脉经右心分布到两肺；•2.经门静脉系统：主要是消化系统的肿瘤，经静脉将癌细胞带到肝脏；•3.肺静脉系统：原发肺或肺转移瘤侵犯肺静脉分支经左心转移全身；•4.脊椎静脉系统：分布在椎腔内外，伸入椎骨内，向上达颅脑，向前经椎间孔与胸腹腰骶等处的奇静脉属支及体表，包括皮肤、乳房、外生殖器和肋间静脉形成广泛丰富的侧支吻合，这些静脉无瓣膜，静脉腔内压力偏低，血流缓慢，从椎管内向外流入腔静脉系统。血行转移中的特殊转移•1.肿瘤向另一个肿瘤转移：同时有恶性肿瘤和良性肿瘤，转移的肿瘤可以转移到恶性肿瘤，也可以转移到良性肿瘤，形成新的恶性肿瘤。•2.同一组织器官接纳两个不同的转移癌：较罕见，一般是晚期恶性肿瘤患者广泛血行转移表现，治疗意义不大；若接纳转移者是良性肿瘤有治疗意义。•3.经胎盘的转移：已妊娠肿瘤患者的肿瘤细胞经胎盘血液循环带到婴儿体内，并长出同类肿瘤。少见，以恶性黑色素瘤最多，乳腺癌、胃癌、肺癌其次。•4.向病变及损伤组织的转移：已病变和曾损伤的组织器官，更可能为转移来的瘤细胞提供着床及生长条件，临床上对新转移灶的寻找和检测具有指导方向作用。肿瘤的复发•恶性肿瘤复发：已确诊的恶性肿瘤，经过根治性治疗后，在临床治愈情况下，在原发部位及其周围或机体其他部位又长出了同样的恶性肿瘤现象。肿瘤复发原因瘤细胞残留：手术切除不彻底；放化疗剂量不足；浸润性肿瘤界限不清医源性种植或人工种植：瘤细胞通过器械、敷料脱落并存留于手术区域健康组织内转移性复发：因扩散或转移而隐伏的微小病灶，出现原发部位以外的肿瘤肿瘤复发的部位肿瘤复发部位局部复发：原肿瘤部位的手术野或放射野（手术切口边缘或邻近组织中）区域性复发：淋巴汇流区内的淋巴结或该区域手术范围内远处复发：发生在任何能经过血行、淋巴路到达的部位或通过浆膜面种植的部位对复发治疗态度：早发现，早治疗，积极治疗