碳青霉烯与新治疗方案.

优化碳青霉烯类抗生素的使用内容概要•耐药状况及传统治疗方案的弊端•新的治疗方案•碳青霉烯在新治疗方案中的地位•选择哪一个碳青霉烯：美平与亚胺培南的区别BellJetal.J.CommunDisIntell2003;27Suppl:S61-6对环丙沙星耐药的大肠杆菌1998年到2001年中国ESBL的流行情况%*WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata##CMSdata,10hospitalsinChina.年**####传统的治疗方案先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素传统治疗方法的后果Kollefetal.Chest1999;115:462–474抗生素使用不当的比例(%)0305010社区感染2040院内感染因社区感染入院再感染17％34％45％起始治疗得当是否影响愈后?Kreger.AmJMed1980;68:344–355612例革兰阴性杆菌血流感染感染患者无论其基础病严重程度如何，只要起始抗生素治疗得当，都可以使病死率降低50%起始抗生素治疗得当可以使感染中度性休克的发生率减低50%Ibrahimetal.Chest2000;118:146-155492例菌血症APACHEII分值:23.4(8.7)外科病人(30.3%)内科病人(69.7&)p0.001治疗得当治疗不当0305010机械通气时间2040ICU住院时间p0.001p0.001总住院时间抗生素治疗不当的影响铜绿假单胞菌菌血症总住院时间与经验性抗生素治疗的关系MicekSTetal.AntimicrobAgentsChemother2005;49:1306-1311住院时间(天)N=230全部病人存活病人060802040p=0.006p=.0.09治疗不当治疗得当N=75N=52N=189抗生素治疗不当对住院时间的影响内容概要•耐药状况及传统治疗方案的弊端•新的治疗方案•碳青霉烯在新治疗方案中的地位•选择哪一个碳青霉烯：美平与亚胺培南的区别新的治疗方案早期恰当强有力的抗生素治疗短疗程在可能情况下降阶梯新治疗方案第一时间给予恰当治疗使用广谱抗生素优化抗生素给药剂量和给药途径了解当地耐药谱根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯）正确的疗程欧洲细菌敏感率:产ESBL的大肠杆菌敏感菌株(%)AstraZenecaDataonfile耐药检测，了解当地的耐药谱美罗培南MIC50MIC90mean0.0320.120.03亚胺培南MIC50MIC90mean0.12510.3肠杆菌科菌－碳青霉烯抗生素活性的比较1180strains抗菌活性高8-10倍CMSSdata2003-2004铜绿假单胞菌－碳青霉烯类抗生素活性的比较美罗培南MIC50MIC90均值0.5160.7亚胺培南MIC50MIC90均值2323.0强4－5倍244株CMSSdata2003-2004(7天+使用过抗生素)Relloetal.AmJournalRespirCritCareMed1999;160:608–613预测致病菌–了解当地的病原谱致病菌(%)内容概要•耐药状况及传统治疗方案的弊端•新的治疗方案•碳青霉烯在新治疗方案中的地位•选择哪一个碳青霉烯：美平与亚胺培南的区别新抗生素治疗方案中碳青霉烯的地位•为什么早期院内感染患者碳青霉烯不常用？–担心抗菌谱太广?–担心单药治疗的疗效?–担心出现耐药性?–担心碳青霉烯治疗失败后没有其他选择?–担心价格?感染患者抗生素占总治疗花费的比例抗生素药品本身花费抗生素给药的花费住院的花费(包括并发症)腹腔感染(德国;1998年)DietrichESetal.2001社区获得性呼吸道感染(美国)腹腔感染(美国)院内获得性呼吸道感染(美国)住院的非抗生素花费抗生素花费(包括药品本身和给药的花费)HuseDMetal.1998碳青霉烯在ICU感染的治疗地位虽然碳青霉烯用量明显增加，耐药率仍保持在低水平美罗培南和亚胺培南/西司他丁对革兰阳性菌和革兰阴性菌，包括厌氧菌都有广谱的抗菌活性美罗培南和亚胺培南/西司他丁对产β-内酰胺酶的细菌，包括产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和高产AmpC酶细菌都有高活性由于抗菌谱窄，厄他培南不适合ICU感染Colardynetal.ActaClinicaBelgica2005;2:60–62;Kollef.RespirCare2004;49:1530–1541治疗ICU感染，不同碳青霉烯有无差别?对于革兰阴性菌，美罗培南比亚胺培南/西司他丁活性高对于葡萄球菌和肠球菌，亚胺培南/西司他丁比美罗培南活性略高由于耐受性好（包括低CNS毒性），美罗培南剂量可以增加到6g/天恶心和呕吐的副作用，美罗培南比亚胺培南/西司他丁少Colardynetal.ActaClinicaBelgica2005;2:60–62;Kollef.RespirCare2004;49:1530–1541碳青霉烯的适应征?经验治疗–迟发性院内获得性肺炎–怀疑产ESBL和产AmpCβ-内酰胺酶细菌感染–近期住院史，住养老院，近期接受过抗生素治疗者有多药耐药菌感染的高危因素二线治疗–头孢菌素、氨基糖苷和喹诺酮类抗生素起始治疗失败Kollefetal.RespirCare2004;49:1530–1541产ESBL肺炎克雷伯菌感染病死率PatersonetalCID2004;39:31-7.治疗类型14天粗病死率(%)碳青霉烯单药喹诺酮单药头孢菌素单药b-内酰胺/b-内酰胺酶抑制剂(n=27)(n=11)(n=5)(n=4)“降阶梯“的概念“抗生素降阶梯概念的提出，是为了平衡高危患者初始抗生素充分治疗的需要，以及减少抗生素不恰当使用产生耐药的需要。”Kollef.CriticalCare2001,5:189–195.降阶梯意味着……….起始恰当的广谱抗生素治疗如果感染可能性不大，停用抗生素换成窄谱抗生素尽量单药治疗尽可能缩短抗生素的疗程Vidaur.RespCare2005,50:965–974.降阶梯的困惑•何时降阶梯，何时停药–第3天，微生物学结果阴性–没有全身炎症反应(SIRS)–当外周血白细胞和体温没有异常升高•何时不能降阶梯，反而要升阶梯–第3天，微生物学结果阴性–有感染的临床表现•SIRS•体温异常增高•外周血白细胞异常增高内容概要•耐药状况及传统治疗方案的弊端•新的治疗方案•碳青霉烯在新治疗方案中的地位•选择哪一个碳青霉烯：美平与亚胺培南的区别在美罗培南亚胺培南的研究中，每种药的剂量都是0.5gbid或tid选择哪种碳青霉烯?美罗培南与亚胺培南活性的比较Loweetal.Drugs2000;60:619-646类型项目数美罗培南=亚胺培南美罗培南亚胺培南泌尿系感染431下呼吸道感染743腹腔感染33-碳青霉烯剂量的比较Loweetal.Drugs2000;60:619-6460.5gbid0.5gtid0.5gqid1gtid0.25gbid10.5gbid4*0.5gtid4***111gtid3发生耐药的危险因素研究方案•ICU前瞻、开放式研究•铜绿假单胞菌感染•病例数=122•30(R1)9(R2)3(R3)GeorgesetalCritCareMed2006;34:1636-1641.耐药危险因子95%CI•哌拉/他唑3.9(1.3–11.9)•亚胺培南7.8(3.4–18.1)•头孢噻肟9.3(2.9–30.2)OprD2通道缺失导致92%菌株的耐药，并且与亚胺培南的使用有关(p0.0001)同类抗生素耐药的影响WalshetalECCMID2006美平亚胺培南厄他培南碳青霉烯的使用和耐药的关系美罗培南%敏感率1999=93.2%敏感率2002=90.1Patzeretal.IJAA.2006;InPress亚胺培南绿脓杆菌菌株％要点对于严重菌血症要尽早“重锤猛击”参考当地药敏选择合适抗生素碳青霉烯是新治疗方案推荐的药物不同碳青霉烯有差别–要谨慎选择如可能尽量降阶梯尽早停抗生素通过优化抗生素的使用改善临床疗效OPTAMA持续静脉点滴综合考虑每日剂量和输注时间