考前复习诊断

发热的原因感染性发热、非感染性发热、原因不明发热分度低热37.5-38，中等度热38.1-39，高热39.1-41超高热41以上热型稽留热（体温持续于39~40℃以上,达数日或数周,24小时波动范围不超过1℃.见于肺炎链球菌性肺炎,伤寒等的发热极期）弛张热（体温在39℃以上,但波动幅度大,24小时体温差达2℃以上,最低时一般高于正常水平.常见于败血症,风湿热,重症肺结核,化脓性炎症）间歇热（高热期与无热期交替出现，疟疾、急性肾盂肾炎）回归热（霍奇金病、周期热）波状热（布鲁菌病）不规则热（结核病、风湿热、支气管肺炎）疼痛类型皮肤痛、内脏痛、牵涉痛头痛病因颅脑病变、颅外病变、全身性疾病、神经症胸痛病因胸壁疾病,如肋骨病变；心血管疾病,如冠心病,心包.心肌病变等；呼吸系统疾病,如支气管和肺部病变,胸膜病变等；其他原因,如食管疾病,纵膈疾病腹痛病因1腹部疾病,如腹膜炎;腹腔脏器炎症;空腔脏器扭转或扩张;脏器扭转或破裂;腹腔或脏器包膜牵张;化学刺激;肿瘤压迫和浸润;2腹腔疾病的牵涉痛,如肺炎,心绞痛,急性心肌梗死等;3全身性疾病,如尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜引起的腹痛或铅中毒引起的肠绞痛;4其他原因,如过敏性紫癜时的肠管浆膜下出血咳嗽干性、湿性咳嗽。支气管扩张与肺脓肿：上层为泡沫、中层为浆液或浆液脓性、下层为坏死性物质。痰有恶臭气味者，提示有厌氧菌感染。忤状指常见于支气管扩张，粉红色泡沫痰见于急性肺水肿，大量浆液泡沫见于肺泡癌，黄绿或翠绿色见于绿脓杆菌，铁锈色痰见于肺炎球菌咯血量的划分:每日咯血量在100ML内者属小量咯血;咯血量在100~500ML者属于中等量咯血;咯血量超过500ML者属大量咯血病因支气管疾病、肺部疾病（肺结核最常见）、心血管疾病、其他呼吸困难病因呼吸系统疾病、心血管系统、中毒、血液病、神经精神因素临床表现肺源性呼吸困难，心源性，中毒性，中枢性，癔症性呼吸困难，其他心源性呼吸困难机制1肺淤血使气体弥散功能降低2肺泡张力增高3肺泡弹性减弱4肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激特点:呼吸困难活动出现或加重，体息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻表现1劳力性呼吸困难:在体力活动时出现或加重,休息时减轻或缓解2端坐呼吸:平卧时加重,端坐时减轻,故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度3夜间阵发性呼吸困难.:左心衰竭时,因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒,称为夜间阵发性呼吸困难发绀特点急骤出现，暂时性，病情严重，经过氧疗青紫不减，静脉注射亚甲蓝溶液、硫代硫酸钠或大剂量维生素C均可使青紫消退全身性水肿分类心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、内分泌源性水肿、其他肝源性特点常见于各种原因引起的肝硬化,重症肝炎.其水肿的主要表现为腹水,常伴有肝功能受损及门静脉高压等临床表现呕血病因1食管疾病,如食管癌2胃及十二指肠疾病,如消化性溃疡3肝,胆,胰的疾病,如肝硬化,门脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂4全身性疾病,如血液病中的白血病,急性传染病中的急性重症肝炎或其他如尿毒症引起上消化道出血前三位消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变临床表现（呕血与便血的相互关系）呕血和黑便是上消化道出血的主要症状,一般来说,呕血者均伴有黑便,而黑便不一定伴有呕血。而暗红色或鲜红色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血,若出血量大,速度快,可出现红色大便;下消化道出血,若位置高,停留时间长,也可出现黑便柏油样便血红蛋白中的铁与肠内硫化物结合成硫化铁而表现为黑便，更由于附有黏液而发亮，呈柏油样出血量出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳性；达60ml可出现黑便；胃内蓄积300ml时可出现呕血；出血量一次达400ml以上可出现头昏,眼花,口干,乏力,皮肤苍白,心悸不安,出冷汗,甚至昏倒；出血量达800~1000ml以上可出现周围循环衰竭意识障碍病因颅脑疾病（1感染性，脑炎、脑膜炎、脑寄生虫2非感染性：占位性病变，脑血管疾病，颅脑外伤，癫痫）全身性疾病意识障碍分类及表现1觉醒障碍：a嗜睡,表现为持续性睡眠b昏睡,表现为熟睡状态c昏迷,表现为意识丧失.(浅昏迷和深昏迷)2意识模糊,表现为对时间,空间,人物失去了正常的判断3意识内容障碍a谵妄,表现为意识模糊,定向障碍,伴错觉,幻觉,躁动不安谵语b醒状昏迷,表现为觉醒状态存在,而意识内容丧失现病史包括起病情况与患病时间，主要症状的特点，病因和诱因，病情的发展与演变，伴随症状，诊治经过，病程中的一般情况触诊方法浅部触诊和深部触诊(包括深部滑行触诊;双手触诊（适用于肝脾肾子宫和腹腔肿物）;深压触诊（阑尾压痛点、胆囊压痛点，反跳痛)冲击触诊)叩诊音清音（正常肺部叩诊音）,过清音(肺气肿),鼓音（空腔器官，正常见于胃泡区及腹部）,浊音和实音嗅诊汗液味，痰液味（恶臭见于支气管扩张或肺脓肿），脓液味，呕吐物味，粪便，尿液，呼气（腥臭味见于肝性脑病），口腔气味口表36.3-37.2，肛表36.5-37.7腋表36-37。3-4点最低20-22点最高。脉率60-100次\分钟血压分类正常血压（收缩压120，舒张压80）临界高血压（120~139，80~90）高血压（140，90）低血压（90，60）血压变异高血压，低血压，脉压增大和减小，上、下肢血压差异常体位1自动体位:患者活动自如,不受限制,见于轻病或疾病早期2被动体位:患者不能随意调整或变换体位,需要别人帮助才能改变体位,见于极度衰弱或意识丧失的患者3强迫体位:患者为减轻疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊体位.(如患者右侧大量胸腔积液时,其体位为强迫右侧卧位)步态痉挛性偏瘫，剪刀，醉酒，小脑性，慌张，跨阈，蹒跚，间歇性，共济失调步态黄染皮肤黏膜发黄称为黄染。原因：1黄疸2胡萝卜素增高3长期服用含有黄色素的药物发绀皮肤黏膜呈青紫色。主要因单位容积血液中脱氧血红蛋白增多所致。常见部位为舌、唇、耳廓、面颊和指端皮疹斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹表浅淋巴结正常情况下，很小，直径多为0.2-0.5cm，质地柔软，表面光滑，与邻近组织无粘连，不易触及，亦无压痛顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌前、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。记录数目，大小，质地，移动度，表面是否光滑，有无红肿、压痛和波动，有无瘢痕、溃疡和瘘管腋窝检查用手扶被检查者前臂稍外展，右手检查左侧，左手检查右侧，由浅入深，直达腋窝顶部滑动触诊，然后依次触诊腋窝后、内、前及侧壁瞳孔大小改变瞳孔缩小常见于虹膜炎,有机磷农药中毒,巴比妥类药物中毒;瞳孔扩大见于阿托品中毒;双侧瞳孔不等大见于脑疝(压迫一侧眼神经)视力远距离视力表5m处能看清1.0行视标，近距离33cm鼻窦额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦咽部鼻咽、口咽、喉咽扁桃体肿大分度I度肿大时扁桃体不超过咽腭弓II度肿大时扁桃体超过咽腭弓,介于I度和III度之间III度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线正常颈动脉搏动触诊时强劲有力；颈静脉搏动弱而弥散，触诊无搏动感，压迫颈外经脉下段后搏动消失甲状腺肿大分度不能看出肿大但能触及者为I度；既可看出肿大又可触及者,但在胸锁乳突肌内为II度；肿大超出胸锁乳突肌外缘者为III度常见病单纯性甲状腺肿，甲状腺功能亢进症，甲状腺肿瘤，慢性淋巴细胞性甲状腺炎气管检查方法医师分别将右手的示指和环指置于两侧胸锁关节上，中指在胸骨上切迹部位置于气管正中，观察中指是否在示指和环指的中间大量胸腔积液、气胸或纵膈瘤及单侧甲状腺肿大，可将气管推向健侧；肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧胸部分区腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区、肩胛区、肩胛间区、肩胛下区。正常成人胸廓前后径与横径之比为1:1.5异常胸廓桶状胸、扁平胸、佝偻病胸、漏斗胸、胸廓一侧或局限性变形、脊柱畸形所引起的胸廓变形胸壁压痛见于胸壁炎症、肿瘤侵润、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹等。骨髓异常增生时，常有胸骨压痛或叩击痛，见于白血病正常乳头位于锁骨中线第4肋间隙;女性乳房上界位在第二,第三肋之间乳房皮肤表皮水肿隆起，毛囊及毛囊孔明显下陷，皮肤呈“橘皮样”，多为浅表淋巴管被乳癌堵塞后局部皮肤出现淋巴性水肿所致触诊外上、外下、内下、内上、中央（乳头、乳晕）各区的顺序滑动触诊，然后检查淋巴引流部位：腋窝，锁骨上、下窝等淋巴结急性乳房炎常发生于哺乳期妇女，尤其是初产妇更多见胸式（女）腹式（男，小孩）呼吸增减意义肺炎,重症肺结核,胸膜炎,肋骨骨折,肋间肌麻痹等胸部疾患时,因肋间肌运动受限可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强,即由胸式呼吸变为腹式呼吸;腹膜炎,腹水,巨大卵巢囊肿,肝脾极度肿大,胃肠胀气等腹部疾患或妊娠晚期,因膈肌向下运动受限可使腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强,即由腹式呼吸变为胸式呼吸.(腹式呼吸运动消失见于弥漫性腹膜炎)呼吸频率成人呼吸频率为12~22次每分;呼吸与脉搏之比为1:4.新生儿可达44次每分语颤传导条件1气管、支气管必须畅通2胸膜的脏层及壁层必须接近语颤减弱见于1肺泡内含气量过多,如肺气肿2支气管阻塞,如阻塞性肺不张3胸壁距肺组织距离加大4体质衰弱语颤增强见于1肺实变,如大叶性肺炎实变期,肺梗塞等2压迫性肺不张,如大量胸腔积液的上方3浅而大的肺空洞如肺结核,肺脓肿所形成的空洞。胸膜摩擦感以腋中线第5-7肋间隙最易感觉到正常胸部叩诊音清音,浊音,实音,鼓音.胸上部的叩诊音较下部相对混浊;右肺上部叩诊音较左肺上部混浊;背部叩诊音较前胸混浊。侧卧位检查背部时近床面的胸部可叩得一条实音带，两者相差可达3-4cm肺上界kronig峡内、外界的宽度正常为4-6cm右肺下界在右侧锁骨中线、腋中线、肩胛线分别为第6、第8、第10肋骨正常人肺下界移动度为6~8cm.当胸腔大量积液、积气或广泛胸膜增厚粘连时，肺下界移动度难以叩出。离胸部表面5cm以上，直径3cm的病灶或少量胸腔积液，不能发现叩诊音改变。鼓音常见于肺空洞,必须具备肺内空洞腔径大于3cm,靠近胸壁；过清音常见于肺气肿正常呼吸音支气管、肺泡、支气管肺泡呼吸音。正常人在胸骨角附近，肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖可以听到支气管肺泡呼吸音肺顺应性降低指在外力作用下，肺组织的可扩张性降低持续存在的捻发音为病理性的，见于肺炎早期、肺结核早期、肺淤血、纤维性肺泡炎。听觉语音增强、响亮，且字音清楚，称为支气管语音。耳语音增强且字音清晰者为胸耳语音，是肺实变广泛征象。听到胸膜摩擦音不一定能触到胸膜摩擦感，触到一定能听到胸腔积液积液量达300ml以上，X线可检查证实。少量（300-500以下）常无明显体征，中等至大量（超过1500）体征明显叩诊时积液区后上方的Garland三角区和积液区前上方的Skodaic叩响两个浊鼓音区，以及健侧后下方脊柱旁的Grocco三角区呈浊音等体征。心脏后方邻食管和胸主动脉。视诊：仰卧，上身抬高30度心前区隆起见于1某些先天性心脏病2慢性风湿性心脏病伴右心室增大3伴大量渗液的儿童期心包炎心前区饱满见于成人大量心包积液。胸骨右缘第2肋间或其附近有局部隆起，多为主动脉瘤或主动脉扩张所致，常伴有搏动心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧0.5~1.0cm处，搏动范围的直径约:2.0~2.5cm搏动改变病因1心脏疾病：左心室增大时，心尖搏动向左下移位；右心室增大时，将左室推向左，心尖搏动向左移位抬举性心尖搏动心尖搏动强而有力，用手指触诊时，可使指端抬起片刻。心肌炎、心肌病时，除心尖搏动减弱外常伴心尖搏动弥散负性心尖搏动心脏收缩时心尖搏动内陷。肺气肿或肺源性心脏病患者由于心脏呈垂位，在剑突下可触及右心室搏动。对于消瘦而有剑突下搏动者，需辨别是心脏搏动还是腹主动脉搏动，可用示指触诊来鉴别，如指尖顶端感觉到搏动则为心脏搏动，如指腹感觉到搏动，则为腹主动脉搏动震颤为触诊时手掌感到的一种细小震动感,与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似,又称猫喘,为心血管器质性病变的体征。触诊有震颤的部位往往能听到杂音,但听到杂音时不一定能触及震颤如能触及震颤则可以肯定心脏有器质性病变心浊音界改变原因左室肥大、右室肥大肺脉高压，心包积液，左气胸及胸腔积液左侧卧位听取心尖