神内五病例分析-高美晴

2011级新乡医学院护理学院高美晴神内五病例分析患者xx，男，44岁，以“头晕伴右侧肢体乏力5天”为主诉入院。5天前无明显诱因于夜间睡眠时突然出现头晕，为眩晕感，站不稳，伴恶心、呕吐，伴言语不利，伴右侧眼睑上抬无力，眼裂变窄，伴右侧肢体乏力，无大小便失禁，无视物模糊、变形，至鹿邑县人民医院给予对症治疗，恶心呕吐好转，后出现饮水呛咳，声音嘶哑，至鹿邑县真源医院查头颅CT示：右侧小脑大面积梗塞。为进一步诊治来我院，门诊以“右侧小脑大面积梗死”为诊断收入我科。体格检查：体温36.5℃脉搏72次/分呼吸18次/分血压125/76mmHg发育正常，营养中等。神经系统查体：右侧肢体干燥无汗，皮温较高，右侧眼睑下垂，瞳孔不等大，直径右侧2mm，左侧3mm；右侧面部痛觉减退，左侧正常，左侧肢体及躯干痛觉消失；右侧眼裂变窄，右侧鼻唇沟变浅，悬雍垂位置左偏，右侧软腭上抬无力，动作差，右侧咽反射消失，有饮水呛咳，吞咽困难及声音嘶哑；有眩晕及呕吐；步态不能配合，走“一”字不能配合。辅助检查：头颅CT示：右侧小脑大面积梗塞头颅MRI示：延髓外侧合并右侧小脑半球大面积梗死最终诊断：延髓外侧合并右侧小脑半球大面积梗死当前患者脾气烦躁，遵医行为缺如。1.该患者主要的护理诊断有哪些？1）吞咽困难与延髓麻痹有关2）有失用综合征的危险与长期卧床有关3）有受伤的危险与脑梗塞导致肢体活动障碍有关4）焦虑与缺少社会支持、担心预后有关5）潜在并发症：吸入性肺炎6）潜在并发症：脑疝2.可采取的护理措施有哪些？（一）一般护理1）遵医嘱给予一级护理，心电监护应用，密切监测生命体征，意识，瞳孔，出现异常，及时告知医生。2）休息与卧位绝对卧床休息，头位不宜过高；指导患者做肌肉等长训练，指导患者家属按摩患者下肢预防静脉血栓的发生。3）安全护理有专人陪护，应用床挡，悬挂防坠床标识。4）吸氧的护理保持呼吸道通畅，给予每日两次雾化吸入，持续低流量低浓度氧气吸入；告知患者及其家属用氧安全的注意事项。5）胃管的护理妥善固定，防止滑脱，告知患者及家属鼻饲食物和水的温度（38-40℃）、一次的量（不超过200ml）、间隔时间(至少2小时)。6）生活护理做好口腔护理，保持口腔清洁，增进食欲及预防口腔感染；加强皮肤护理，保持皮肤清洁，定时翻身，预防压疮。7）饮食的护理通过鼻饲给予低盐低脂，清淡易消化高蛋白的流质饮食。（二）用药护理遵医嘱按时定量给予甘露醇降颅压治疗，选择较粗大的静脉给药，以保证药物能快速静滴（250ml在15-30分钟滴完），密切观察药液输注情况，防止药液外渗造成皮下组织坏死；及时评估患者头痛的主观感受，注意观察用药后病人的尿量及尿液颜色，准确记录24小时出入量，判断药物疗效；观察有无脱水速度过快所致头痛、呕吐、意识障碍等低颅压综合征的表现。（三）心理护理告知病人及家属疾病的过程及预后，嘱家属在物质和精神上对病人提供帮助和支持，使病人体会到来自多方面的温暖，树立战胜疾病的信心；耐心向病人解释头痛发生的原因及可能持续的时间，使患者做好心理准备，消除紧张、恐惧和焦虑心理，主动配合。3.针对该患者的病情，简述观察要点有哪些？1）密切观察病人生命体征，意识和瞳孔。如发现异常，及时告知医生，以便采取适当的治疗措施，减轻脑疝的发生。2）观察患者有无饮水呛咳，吞咽困难；胃管有无松动，拖出。3）观察患者有无肢体活动障碍或感觉缺失。4）观察患者特殊用药的疗效及有无副作用。5）观察患者心理变化，有针对性的解释、说服、教育，避免心情激动诱发颅内压增高。