神内神外精神病总结

颅内压增高颅内压:Thepressureoftheskullisnamedasintracranialpressure(ICP）正常范围（Normalboundary）：Adult:0.7～2.0kPa（70～200mmH2O）;Children:0.5～1.0kPa（50～100mmH2O）颅内压增高:ICPincreasesmorethan2.0kPa（200mmH2O）inducedbyallkindofintracranialreasons,calledasincreasedintracranialpressure.颅内压增高的原因：1）颅腔内容物的体积增大2）颅内占位性病变3）先天性畸形影响颅内压增高的因素1）Age：2）Expansionrateofthelesions：Volume/pressurecurve;3）Localization：midline、posteriorfossa;4）Degreeofbrainedema：braininfection;5）Systemicdisease:uremia,acid-baseimbalance,fever,etc.体积／压力关系曲线(Volume/pressurecurve)颅内压增高的后果1脑血流量降低，脑缺血甚至脑死亡2脑移位(Braintissueshift)和脑疝(Brainherniation)3脑水肿(Brainedema):血管源性脑水肿(vasogenicbrainedema)、细胞毒性脑水肿(cytotoxicbrainedema)4库欣反应(CushingReaction)颅内压急剧增高时，病人出现血压升高(全身血管加压反应)、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，称为库欣反应。这种危象多见于急性颅内压增高病例，慢性者则不明显。5胃肠功能紊乱(gastrointestinaldysfunction)及消化道出血(alimentarytracthemorrhage)6神经源性肺水肿(neurogenicpulmonaryedema)颅内压增高的分期代偿期、早期、高峰期、衰竭期临床表现（颅内压增高三主征）1）头痛(headache)：颅内压增高最常见的症状之一，随颅内压的增高而进行性加重。当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。2）呕吐(vomiting)：头痛剧烈时，可伴有恶心和呕吐。3）视神经乳头水肿(opticpapilledema)：表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。4）意识障碍及生命体征变化5）其他症状和体征治疗原则1）—般处理2）病因治疗3）降低颅内压治疗①氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide)25～50mg，1qd；②乙酰唑胺(acetazolamide)250mg，tid；③氨苯蝶啶(triamterene)50mg，tid；④速尿（furosemide）20～40mg，tid；⑤50％甘油盐水(glycerol)溶液60ml，bid。常用的注射(Injection)制剂有：①20％甘露醇250ml(mannitol)，ivgtt，1/8h；②20％山梨醇溶液(sorbitolsolution)200ml，ivgtt，1/8h；③呋塞米(Furosemide)20～40mg，vesselinjection;④20％人血清白蛋白(seralbumin)20～40ml,ivgtt.4）激素应用5）冬眠低温疗法或亚低温疗法6）脑脊液体外引流7）巴比妥（barbitone）治疗8）过度换气9）抗生素10）症状治疗脑疝脑疝（Brainhernia）:颅内局灶性或弥漫性病变，引起脑体积增大和颅内压增高，使一部分脑组织发生移位，并通过一些解剖上的裂隙，被挤入到压力较低的部位中去，即为脑疝。脑疝分为以下常见的三类：①小脑幕切迹疝又称颞叶疝(temporallobehernia)：为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下；②枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝(tonsillarhernia)：为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内；③大脑镰下疝又称扣带回疝(subfalcinehernia)：一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。临床表现1）小脑幕切迹疝(temporallobehernia)：①ICP②瞳孔散大（先单侧后发展为双侧）③运动障碍（偏瘫，hemiparalysis）④意识改变（昏迷，coma)⑤生命体征紊乱(distributionofvitalsign)2）枕骨大孔疝(tonsillarhernia)：脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高，病人剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人此期可突发呼吸骤停而死亡(Acuteonset)。比较颞叶沟回疝枕骨大孔疝颅内压增高进行性加重出现早且严重意识障碍出现早出现晚瞳孔散大先单侧后双侧早期不明显锥体束征对侧病理征阳性双侧病理征阳性生命体征变化病变部位出现较晚多见幕上病变出现较早多见幕下病变治疗原则1）侧脑室体外引流术(CSFdrainage)：迅速降低颅内压，缓解病情。特别适于严重脑积水患者，是常用的颅脑手术前的辅助性抢救措施之一。2）脑脊液分流术(CSFshut)：脑积水的病例可施行侧脑室-腹腔分流术。3）减压术(Decompression)：小脑幕切迹疝时可采用颞肌下减压术；枕开大孔疝时可采枕肌下减压术。颅脑损伤血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心软，周围稍硬，无波动感。帽状腱膜下血肿血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显，要警惕贫血的出现。骨膜下血肿血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折。头皮裂伤处理原则①尽快止血，加压包扎伤口；②争取短时间内行清创缝合术，清创缝合时限可以延长至24小时；③对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；④抗感染和注射TAT。凹陷骨折的手术指征（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者；（2）引起脑功能障碍→偏瘫、癫痫、失语等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，儿童＞0.5cm；（4）开放性骨折；（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。颅底骨折颅前窝骨折：熊猫眼征、脑脊液鼻漏,颅内积气、第Ⅰ和第Ⅱ颅神经损伤。颅中窝骨折：脑脊液漏鼻漏或耳漏、Ⅲ～Ⅷ颅神经损伤颅后窝骨折：Battle征（乳突部位皮肤青紫），IX～Ⅻ颅神经损伤颅底骨折的治疗原则：（1）忌作冲洗、填塞等，以防颅内感染。（2）早期加强抗生素治疗，避免咳嗽、喷嚏。（3）头高位卧床休息，早期禁止腰穿，以免CSF回流。（4）长期（4周）不愈则可行手术修补瘘口。（5）若疑为碎骨片或血肿压迫视神经导致伤后视力减退，应争取在12小时内手术探查。脑损伤primarybraininjury：Cerebralconcussion、Cerebralcontusion、Diffuseaxonalinjury、Primarybrain-steminjurysecondarybraininjury：Epiduralhematoma、Subduralhematoma、Intracerebralhematoma、Cerebraledema通常将受力侧的脑损伤称为impactlesion,对侧为contrecouplesion。GCS评分（Glasgowcomascale*）眼眼反应记分言语反应记分运动反应记分自发睁眼4回答正确5按嘱动作6呼唤睁眼3回答错误4刺激定位5刺激睁眼2乱讲乱说3刺激回缩4无反应1言语难辨2刺激过屈3无反应1刺激过伸2无反应1轻型：13～15分，伤后昏迷在20分钟内；中型：8～12分，伤后昏迷在32分钟至6小时；重型：3～7分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。原发性脑损伤特点脑震荡(Brainconcussion)：最轻的脑损伤，伤后即刻发生短暂的意识障碍和逆行性遗忘脑挫裂伤(Braincontusion)：临床表现（脑皮质广泛挫碎、破裂、出血、坏死）a.意识障碍(突出症状)b.头痛、恶心、呕吐c.ICP增高引起的生命体征变化d.局灶症状与体征弥漫性轴索损伤（diffuseaxonalinjury，DAI）：头部在遭受旋转加速暴力致伤时，神经纤维受到剪应力性损伤，可造成弥漫性轴索损伤，又称弥漫性脑白质伤。临床特点：病情重，伤后昏迷程度深，有瞳孔眼球位置改变，CT与临床症状不成比例，ICP增高程度与脑伤严重程度不符，脑伤恢复后出现弥漫性脑萎缩的CT/MRI表现原发性脑干损伤（Primarybrainsteminjury）：一种严重的致命的损伤颅内血肿按位置：硬膜外、硬膜下、脑内血肿。硬膜外血肿临床表现：外伤史：特别是颞部直接暴力伤意识障碍：a.中间清醒期b.伤后持续昏迷c.伤后清醒，脑疝后昏迷瞳孔改变：小脑幕切迹疝引起动眼神经受压。锥体束征:脑疝引起脑干受压，或血肿压迫运动区。生命体征:脑压高引起血压升高，心率减慢，呼吸深大。颅内血肿暂不手术指征：1）无意识障碍，无ICP增高；2）病情逐渐好转；3）CT检查血肿量不大，中线结构无明显移位（＜0.5cm）；4）颅内压监测压力＜2.7kPa。颅内血肿手术指征：1）意识障碍程度逐渐加重；2）颅内压监测压力＞2.7kPa；3）CT检查血肿量较大，幕上＞40ml，幕下＞10ml；4）中线结构明显移位（＞1cm）；5）病情恶化者脑血管疾病脑血管疾病(cerebrovasculardisease，CVD)是由各种原因导致的急、慢性脑血管病变。脑卒中(Stroke)是指由于急性脑循环障碍所致局限性或全面性脑功能缺损综合征或称急性脑血管事件。1．缺血性卒中(ischemicstroke)（1）短暂性脑缺血发作（2）脑血栓形成（3）脑栓塞（4）腔隙性脑梗死2．出血性卒中(hemorrhagicstroke)（1）脑出血（2）蛛网膜下腔出血3．混合性卒中与卒中转化短暂性脑缺血发作Transientischemicattack定义：局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。临床表现：突然短暂局灶反复恢复完全临床综合征：跌倒发作（dropattack）脑干网状结构缺血，头位改变时突然跌倒，无意识丧失，可自行站立短暂性全面遗忘（transientglobalamnesia，TGA）边缘系统缺血诊断：中老年突然发病局灶性脑功能损害症状（符合脑血管分布）短时间症状完全恢复（多不超过1h）治疗：病因治疗预防性药物治疗（分层治疗策略，个体化原则）抗血小板聚集剂（Aspirin，Clopidogrel）抗凝药物（肝素、华法林）中药制剂外科和介入治疗：颈动脉内膜切除术(carotidendarterectomy,CEA），介入治疗(carotidarterystenting,CAS)，动脉搭桥术脑梗死脑梗死（cerebralinfarct）又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现神经功能缺损。分类脑血栓形成（cerebralthrombosis）脑栓塞（cerebralembolism）腔隙性脑梗死（lacunainfarct）脑血栓形成cerebralthrombosis临床表现：安静或睡眠中发病，局灶性体征在发病后10余h或1~2d达高峰，临床表现取决于梗死灶的大小和部位Wallenberg综合征:小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征也称延髓背外侧综合征.导致眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）；交叉性感觉障碍（三叉神经背束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；同侧Horner征（下行交感神经纤维受损）；饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑（疑核受损）；同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）。诊断:中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病静息状态或睡眠中急性起病一至数日出现脑局灶性损害症状体征能用