神经内科操作规范2014

腰椎穿刺术［适应证］1、脑和脊髓炎症性病变的诊断。2、脑和脊髓血管性病变的诊断。3、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。4、气脑造影和脊髓腔碘油造影。5、早期颅高压的诊断性穿刺。6、鞘内给药。7、蛛网膜下腔出血的诊断性穿刺。［禁忌证］1、颅内占位性病，尤其是后颅窝占位性病变。2、脑疝或疑有脑疝者。3、腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。［准备工作］器械准备：腰椎穿刺包、手套、闭式测压或玻璃测压管、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、2％普鲁卡因），需作培养者，准备培养基。［操作方法］1、病人取侧卧位，其背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。2、定穿刺点：通常选用腰椎3～4间隙，并做好标记。3、自中线向两侧进行常规皮肤消毒。打开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾。4、在穿刺点用2％的普鲁卡因做局部麻醉。5、术者用左手拇指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于平面或略向头端倾斜并缓慢推进，当感到阻力突然减低时，针已穿过硬脊膜，再进入少许即可。成人进针深度4～6cm。6、拔出针心，可见脑脊液滴出。接测压表（或测压管），让病人双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动，记录脑脊液压力。取下测压表，用无菌试管接脑脊液2～4ml，送化验室检查。7、插入针心，拔出穿刺针。穿刺点以碘酒消毒后盖以消毒纱布，用胶布固定。8、术毕，嘱去枕平卧4～6小时。【并发症】1.腰穿后头痛，低颅压综合征2.出血3.感染4.脑疝全脑血管造影术［适应证］1．颅内血管性病变（1）出血性：蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、Galen静脉瘤、海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形。（2）缺血性：颅内、颈内系统动脉狭窄（大脑前动脉、大脑中动脉、颈动脉、椎动脉、基底动脉狭窄），颅内静脉或静脉窦血栓形成，烟雾病。2．颅内肿瘤脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤3．头颈部血管性肿瘤鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。［禁忌证］1.病人情况极为虚弱，严重心、肝、肾功能损害。2．碘过敏或过敏体质。3．妊娠3个月以内(相对禁忌证)。4．穿刺部位感染，血管狭窄、闭塞或有粥样斑块(相对禁忌证)。［准备工作］1．住院建立完整的病历档案，进行全面体检与系统的神经系统检查。2．术前准备包括备皮，术前谈话，交待危险性与可能发生的手术后并发症，常规化验，出凝血时间检查，肝、肾功能等。3．器材准备（1）数字减影血管造影机：要求有适时显影、减影、放大、测量与录像功能，最好有三维成像功能。（2）穿刺针。（3）引导导丝。（4）导管鞘。（5）造影导管：多采用不透X线的聚乙烯制成，末端为锥形，有端孔，呈直形或“J”形、猎人头形，二通开关。（6）高压注射器及连接管：脑血管造影一般压力为150psi（磅／平方英寸）。（7）加压输液袋。（8）造影剂：目前主张用非离子碘溶液，如碘海醇（omnipaque）等。注射剂量：颈总动脉8ml/s总量12ml颈内动脉6ml/s总量9ml颈外动脉3ml/s总量5ml椎动脉5ml/s总量7ml［操作步骤］（1）局部麻醉，1%利多卡因5~10ml穿刺部位局部浸润麻醉，不合作者或危重病人神经安定麻醉或气管插管全身麻醉。（2）是否肝素化应酌情而定，肝素1mg/kg，稀释后静脉注射。（3）是否行控制性低血压，酌情而定。（4）加压输液袋连接于导管鞘侧壁的三通连接管。（5）监护脉搏、呼吸、血压，必要时直接监测动脉压(桡动脉、足背动脉)。（6）操作方法及程序：A．病人仰卧在造影床上，固定头部并放置测量标记(直径10mm钢球)，固定四肢。B．会阴部消毒。上至肚脐、下至双股中部。C．铺无菌单。D．右(左)股动脉为穿刺点，在腹股沟韧带下2cm，股动脉搏动最明显处，用1%利多卡因5~10ml做局部浸润麻醉，用三角刀片将穿刺点皮肤切开2mm。E．术者左手中、示指摸准股动脉穿刺点，右手持穿刺针逆血流方向与皮肤成45°角，采用Seldinger技术穿刺插入导管鞘，从导管鞘侧壁三通开关连接管回抽见动脉血，确定无误后，将动脉加压输液管连接在导管鞘侧壁三通连接管，慢慢滴入生理盐水，并用无菌胶布固定导管鞘。F．在电视监视下(或导管内插入导丝)，将造影导管送入股动脉→髂外动脉→髂总动脉→腹主动脉→胸主动脉→主动脉弓，采用“定向旋转”手法，分别将导管插入左右颈内动脉、颈外动脉、椎动脉进行选择性全脑血管造影，在特殊情况下还需要做两侧甲状颈干和肋颈干选择性血管造影。G．完成造影后，左手示、中、环三指摸准穿刺点上下，在右手拔出导管鞘的同时，左手紧紧压迫股动脉穿刺点，持续15~20min，松开压迫见穿刺点无出血后，用无菌纱布覆盖并加压包扎。外加沙袋压迫局部。持续6~8h。［术后并发症］A.穿刺部位血肿、血管损伤后闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘（AVF）B.导管或导丝导致血管内膜损伤、内膜下夹层，甚至导致血管闭塞。导管或导丝在血管内折断，导管打结、折曲。C.颅内并发症：脑血栓，脑血管痉挛，空气栓塞(加压输液进入)，颅内出血。D.造影剂过敏。[术后监护室观察]（1）监护体温、脉搏、呼吸、血压，观察神志、瞳孔、神经系统体征。（2）观察穿刺点有无出血，脚背、胫后动脉搏动，肢体颜色，有无疼痛。（3）抗脑血管痉挛、溶栓、抗癫痫。（4）酌情行控制性低血压。（5）6h后进食，卧床24h，穿刺侧下肢制动。立体定向颅内血肿微创穿刺清除术［适应证］一：高血压性脑出血1.脑叶出血≥30ml;2.基底节区出血≥30ml;3.丘脑出血≥10ml;4.小脑出血≥10ml;5.脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型脑室积血者；6.颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重的神经功能障碍者；［禁忌证］1.脑干功能衰竭；2.凝血机制障碍、有严重的出血血倾向，如血友病；3.明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。［操作方法］1.局麻安装Leksell-HB型立体定向头环,CT常规扫描,层厚3mm,有病灶的CT片放大洗片,确定病灶中心靶点的X、Y、Z三维坐标值.返回手术室后安装弓形臂。2.穿刺点、血肿靶点的选择原则避开重要的血管和功能区:球形血肿，靶点在血肿中心；长条形大血肿，必要时可用双针穿刺二个靶点；脑内血肿破入脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和侧脑室；破入脑室内血肿量不多，无脑脊液循环梗阻者，单针穿刺脑部血肿即可；小脑血肿较大合并脑脊液循环受阻，可先穿刺侧脑室作外引流，再同时穿刺小脑血肿。3.操作步骤：1.侧卧位。2.常规消毒。3.穿刺点局部麻醉：2%利多卡因5ml做皮内、皮下、肌肉和骨膜浸润麻醉。4.在所需长度穿刺针上，距针尖2.0~2.5cm处安装限位器，以免钻颅时由于高速旋转的钻头引起脑组织损伤。5.穿刺室应尽量避开一下部位：额窦；在矢状窦、横窦、枕窦、乙状窦旁操作应相距1.5cm以上；穿刺点应避开翼点（颧弓上4cm太阳穴部位）、中央沟、脑膜中动脉起始部（眼眶外侧）。6.将穿刺针的尾部钻轴，夹持在电钻夹具头上，通过穿刺点。穿透颅骨、硬脑膜后，去除限位器，剪断针托部塑料卡环后拔除针芯，插入圆钝头塑料针芯，将针体缓慢进入血肿边缘。7.血肿的处理1）穿刺成功后抽吸血肿，首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过15－20毫升，使抽吸血肿后颅内压不宜过快下降，余下颅内血肿的液态部分，可采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方法，再将剩余陈旧性液态和半固态血肿尽可能全部清除出来，让颅内压平稳、缓慢下降，不致于形成负压，引起颅内积气，此举还能防止脑组织在颅内大幅度的移位，造成“脑减压性损害”。2）液态血肿抽吸后，接下来是血肿冲洗。选用5毫升的注射器，每次抽取所需冲洗液3-5毫升，接到血肿粉碎针塑料连接上，酌情快速推注到血肿中心，经冲洗稀释的液态血肿经粉碎针侧管流出，每次约3-5毫升，注意做到有进有出，出入基本平衡，一直冲洗到血肿流出液较清亮为止。下一步是注入血肿液化剂3）液化剂的选择、配制和注射：（1）液化剂的选择：A.血肿较大时，单次尿激酶用量可4-6万单位，如遇血肿液化不理想，尿激酶用量可增致10万单位/次。B.颅内血肿呈高凝状态（即抽出血块呈甘蔗渣），几乎无液态血肿，可用尿激酶6-8万单位+普通肝素半支/次，肝素可酌情并用1-3次。C.脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次2-5万单位为宜。（2）液化剂的配制：常规采用100毫升生理盐水，用5毫升注射器抽取生理盐水3-4毫升，与所需的尿激酶配液（或加普通肝素半支）溶解，共配制成4毫升含液化剂溶液。（3）注入液化剂：先将含4毫升液化剂溶注射器连接到粉碎针上，后关闭穿刺针侧管开关，将上述4毫升液化剂稍用力推注到血肿腔内，最后关闭粉碎针接管开关，伤口覆盖无菌敷料。8.闭管与开放引流液化剂注入后，原则上应闭管四小时后（说明：严重颅内压增高的危重患者也可以缩短闭管时限成不闭管），再按时开放；凡闭管四小时内，出现病情恶化，颅内压增高，第一个动作应是立即开放引流，再分析原因，对症急救处理；9.冲洗、液化周期1）穿刺、抽吸血肿，每次用3-5生理盐水冲洗血肿后→再注入液化剂→闭管4小时后→开放引流1-2小时。进入第二治疗周期的治疗，又是先抽吸血肿，再冲洗清除血肿→注入液化剂→又闭管4小时……一般第一个24小时内，运用上述方法作3-4个冲洗、液化周期治疗；2）第二个24小时，酌情用2-3个治疗周期，这样将颅内血肿力争在三天左右基本清除，4-6天内酌情拔针，原则上留针时间不超过7天。3）抽吸血肿要求：忌暴力抽吸，更不要急于求成，抽吸负压严格控制在0.5-1毫升负压之内，即注射器抽空范围严格控制在1毫升内。10.拔针(1)下列二种情况，不要轻易决定拔针：情况一．微创术后24小时，血肿清除不很理想，经ＣＴ复查，发现穿刺针虽在血肿腔内，但偏一侧或在血肿边缘处，先可采用调整穿刺针侧孔方向，让侧孔对准血肿主体方向，同时加大血块液化剂浓度和清除次数，大多可达治疗目的。凡经此处理仍不能解决问题，再考虑以此穿刺针为参照物，再加一微创针，有利于加速血肿的清除。情况二．血肿破入脑室或紧靠脑室的血肿，在血肿清除过程中，引流出脑脊液，这应是一件好事，因为保留此针可达到有效的缓解颅内压，值得注意以下四点：A.要防脑脊液短时流失过多、过快，出现低颅压，颅内积气，使病情加重；B.要注意在开放引流过程中，保持引流管通畅，（其方法是：左手紧紧压闭引流管近头侧25公分处，右手不断挤压头侧端引流管）并将引流管抬高5-15公分，维持颅内压稳定；C.对加用脱水剂的患者，要酌情减量；D.原则上不再作血肿冲洗，因常可出现冲洗液冲得进去，抽不出来，不好控制颅内压，此时宜注入尿激酶2-5万单位，闭管2-3小时，再开放引流。(２)下列八种情况，应综合分析，衡量利弊决定拔针：A.血肿已基本清除干净。Ｂ.颅内压基本正常，或仅用少量降颅压药物已能有效控制颅内压。Ｃ.引流出脑脊液已清。Ｄ.CT复查，无中线移位，无脑受压表现。Ｅ.凡脑室穿刺外引流、或与脑室相通的引流管，需经闭管24小时，确认无颅内压升高。Ｆ.穿刺针24小时内清出的血肿已很少，幕上残留血肿在10毫升左右。Ｇ.穿刺针已保留7天。9.拔针方法严格消毒，敞开帽盖，分段拔针；即每拔出0.5公分时，停１分钟，无出血时，再拔0.5公分，边拔边观察有无新鲜出血。在拔针过程中，如发现有新鲜出血，立即套上粉碎针冲洗，按出血处理，暂停拔针，开放引流，4-6小时后，确认无新鲜出血，也未形成新的血肿，再酌情拔针。［术后并发症］1、再出血2、颅内积气：3、低颅压：4、脑脊液漏：5、防止继发颅内感染：6、穿刺部位感染：