神经病学第二次课.

第二节脑神经Ⅰ嗅神经感觉性Ⅱ视神经感觉性Ⅲ动眼神经运动性Ⅳ滑车神经运动性Ⅴ三叉神经混合性Ⅵ展神经运动性Ⅶ面神经混合性Ⅷ前庭蜗神经感觉性Ⅸ舌咽神经混合性Ⅹ迷走神经混合性Ⅺ副神经运动性Ⅻ舌下神经运动性概述连于中脑连于延髓连于脑桥连于端脑连于间脑一、十二对脑神经名称、性质运动纤维一般躯体运动纤维：眼球外肌、舌肌一般内脏运动纤维：平滑肌、心肌、腺体（副交感纤维）特殊内脏运动纤维：面肌、咀嚼肌、咽喉肌感觉纤维一般躯体感觉纤维：皮肤、肌、肌腱、口鼻粘膜特殊躯体感觉纤维：位听器、视器一般内脏感觉纤维：头、颈、胸、腹的脏器特殊内脏感觉纤维：味蕾、嗅器二、纤维成份嗅粘膜起始，形成15-20条嗅丝（嗅神经）筛孔入颅嗅球嗅束嗅三角海马旁回钩Ⅰ嗅神经olfactoryn.为特殊内脏感觉纤维，由上鼻甲上部和鼻中隔上部粘膜内的嗅细胞中枢突聚集成20多条嗅丝（即嗅神经），穿筛孔入颅，进入嗅球，传导嗅觉。颅前窝骨折延及筛板时，可撕脱嗅丝和脑膜，造成嗅觉障碍，脑脊液也可流入鼻腔Ⅰ嗅神经olfactoryn.筛孔嗅球嗅神经上鼻甲和相应鼻中隔粘膜嗅丝(端脑)Ⅰ.嗅神经临床症状一侧和两侧嗅觉丧失多因鼻腔局部病变引起嗅沟病变压迫嗅球、嗅束可引起嗅觉丧失中枢病变不引起嗅觉丧失，嗅中枢病变可引起幻嗅发作嗅沟脑膜瘤及额叶肿瘤常出现肿瘤侧嗅觉缺失及视神经萎缩、对侧视乳头水肿－－－肯尼迪(氏)综合征，又称额叶基底部综合症Ⅱ视神经opticn.由视网膜节细胞的轴突在视神经盘处会聚，再穿过巩膜而构成视神经。视神经在眶内行向后内，穿视神经管入颅窝，连于视交叉，再经视束连于间脑。由于视神经是胚胎发生时间脑向外突出形成视器过程中的一部分，故视神经外面包有由三层脑膜延续而来的三层被膜，脑蛛网膜下腔也随之延续到视神经周围。所以颅内压增高时，常出现视神经盘水肿。Ⅱ视神经临床表现由于视觉经路在脑内所经过的路线是贯穿全脑，故视力障碍和视野缺损对定位诊断有重要价值（见下图）Ⅱ视神经临床表现1）视神经病变：主要有球后视神经炎（视乳头炎）脱髓鞘病、压迫和外伤等早期视力减退-→失明-→数周后出现原发性视神经萎缩、视神经病变，视力障碍重于视网膜病变Ⅱ视神经临床表现突然失明-→多见于眼A或视网膜中央A闭塞。数小时或数天达高峰的视力障碍多见于视乳头炎后球后视神经炎视神经炎-→多为中央部视野缺损（中心盲点）。视乳头水肿多引起周边部视野缺损及生理盲点扩大Ⅱ视神经临床表现2）视交叉病变视交叉本身病变很少见。常见于垂体肿瘤或视交叉蛛网膜炎压迫典型视交叉病变出现双颞侧偏盲。来自下方主要是垂体瘤，上方主要是脑膜瘤、颅咽管瘤、三脑室扩大脑积水及动脉瘤Ⅱ视神经临床表现3）视束病变视束少有原发性病变，多为附近病变压迫损害所致，如颞叶、丘脑肿瘤，脑底A瘤等视束损害的典型表现为同向偏盲。其特点：Ⅰ.偏盲半侧瞳孔对光反射消失;Ⅱ.偏盲常是完全性的,且多有黄斑分裂;Ⅲ.这种病人较中枢性偏盲易于发现.Ⅱ视神经临床表现4)外侧膝状体、视放射、视皮质中枢病变一侧纤维全部受损产生同向偏盲，特点：Ⅰ偏盲侧瞳孔对光反射存在；Ⅱ病人常不自觉有视野缺损Ⅲ常为对侧视野的象限性偏盲Ⅳ有黄斑回避现象Ⅴ不发生视神经萎缩，视皮质刺激性病灶可引起对侧视野的视幻觉。（视觉性癫痫）正常：边界清楚，色桔红，中心凹清晰，A∶V=2∶3，无出血及渗出水肿：边缘模糊，中心凹消失,静脉充血，出血。见于颅内高压：炎症、肿瘤、严重屈光不正Ⅱ视神经临床表现需与下列疾病鉴别：Ⅰ.视神经乳头炎Ⅱ.高血压眼底改变Ⅲ.假性视乳头水肿(2)视神经萎缩：分为原发性和继发性原发性萎缩：边缘清楚，色苍白见于视N直接受压，或脱髓鞘②继发性萎缩：边缘模糊、色苍白、颅内高压正常婴儿的视乳头由于小血管发育不完善，以致色略苍白，非萎缩。上、下、内直肌，下斜肌，上睑提肌（一般内脏运动纤维）睫状神经节：睫状肌，瞳孔括约肌动眼神经副核（一般内脏运动纤维）动眼神经核（一般躯体运动纤维）动眼神经脚间窝出脑海绵窦外侧壁眶上裂出颅，入眶动眼神经上支下支睫状神经节Ⅲ动眼神经oculomotorn.光反射通路(thepathwaysofreactiontolight)：视网膜→视神经→视交叉→视束→中脑顶盖前区→E-W核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌（瞳孔变小）。↘睫状肌（晶体变厚）。动眼神经oculomotornerve为运动性神经，含有躯体运动和内脏运动两种纤维。躯体运动纤维起于中脑动眼神经核，一般内脏运动纤维起于动眼神经副核。动眼神经自脚间窝出脑，紧贴小脑幕缘及后床突侧方前行，进入海绵窦侧壁上部，再经眶上裂眶，立即分为上、下两支。上支细小，支配上直肌和上睑提肌。下支粗大，支配下直、内直和下斜肌。由下斜肌支分出一个小支叫睫状神经节短根，它由内脏运动纤维（副交感）组成，进入睫状神经节交换神经元后，分布于睫状肌和瞳孔括约肌，参与瞳孔对光反射和调节反射。动眼神经麻痹时，出现上眼睑下垂，眼球向内、向上及向下活动受限而出现外斜视和复视，并有瞳孔散大，调节和聚合反射消失。性质——一般躯体运动性•滑车神经核——滑车神经Ⅳ滑车神经trochlearn.上斜肌海绵窦、眶上裂滑车神经滑车神经核（一般躯体运动纤维）下丘下方出脑海绵窦外侧壁眶上裂入眶上斜肌滑车神经滑车神经Ⅳ滑车神经trochlearn.滑车神经为运动性神经，起于中脑下丘平面对侧滑车神经核，自中脑背侧下丘方出脑；自脑发出后，绕过大脑脚外侧前行，穿经海绵窦外侧壁向前，经眶上裂入眶，越过上直肌和上睑提肌向前内侧行，进入并支配上斜肌。滑车神经是第4对脑神经，编号Ⅳ。滑车神经是脑神经中最细的神经。滑车神经受损（合并动眼神经麻痹）的样子：上睑下垂、患眼向下、向外运动减弱展神经核（躯体运动纤维）展神经延髓脑桥沟出脑穿海绵窦外直肌眶上裂入眶展神经内斜视Ⅵ展神经abducentn.动眼N、滑车N、展N临床表现1.眼肌瘫痪分四种：周围性、核性、核间性及核上性其主要表现为：a.眼球位置的改变b.眼球运动障碍c.出现复视d.病人不自觉地轻度改变头部位置以图减轻复视.根据瘫痪肌肉不同分眼外肌麻痹、眼内肌麻痹、全眼肌麻痹动眼N、滑车N、展N临床表现1）周围性眼肌麻痹a.动眼N麻痹：上睑下垂、外斜视、复视、瞳孔大、光反射消失、不能向上/向内运动b.滑车N麻痹：复视，向下、向外运动减弱，单一损害少见c.展N麻痹：内斜视，外展不能动眼神经麻痹：上睑下垂眼球向内、上、下转动不能→眼外斜视复视：麻痹侧瞳孔散大、光反射消失调节反射消失：注视近物时，无眼球会聚及瞳孔缩小反应外展神经麻痹：不能外展→内斜视、复视动眼N、滑车N、展N临床表现2）核性眼肌麻痹多伴有临近神经组织的损害：如展N核受损常累及面N、三叉N和锥体系动眼N、滑车N、展N临床表现3）核间性眼肌麻痹中脑的眼球运动核由内侧纵束与脑桥内对侧的展神经核相联系一侧的内侧纵束病变产生核间性眼肌麻痹，眼球的水平同向运动遭破坏①前核间性眼肌麻痹②后核间性眼肌麻痹③一个半综合征前核间性眼肌麻痹：病变位于脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维，表现为患侧眼球不能内收，对侧眼球外展时伴眼震。后核间性眼肌麻痹：病变位于脑桥侧视中枢与展神经核之间的内侧束下行纤维，表现为患侧眼球不能外展，对侧眼球可以内收。一个半综合征：一侧脑桥被盖部病变，引起脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的内侧纵束上行纤维同时受累，表现患侧眼球既不能内收又不能外展，对侧眼球不能内收，可以外展但伴有水平眼震。动眼N、滑车N、展N临床表现4）核上性眼肌麻痹眼球同向运动的皮质中枢位于额中回后部（8区）两眼产生同向偏视（皮质侧视）：中枢刺激性病灶（如癫痫），眼球注视病灶对侧，破坏性病灶（卒中）注视病灶侧动眼N、滑车N、展N临床表现脑桥破坏性病灶眼球注视健侧，方向关系与皮质中枢相反上丘的破坏性病变可引起两眼向上同向运动不能，刺激性病变表现为动眼危象，眼球发作性转向上方动眼N、滑车N、展N临床表现上丘的破坏性病变-→两眼向上同向运动不能，称帕里诺综合征（又称上丘脑综合征）。如松果体瘤上丘刺激性病变-→动眼危象-→眼球发作性转向上方，为脑炎后帕金森综合症的特征性症状动眼N、滑车N、展N临床表现核上性眼肌麻痹的特点:a.无复视b.双眼同时受累c.麻痹眼肌的反射性运动仍保存动眼N、滑车N、展N临床表现正常瞳孔直径3～4mm，2mm为瞳孔缩小，5mm为瞳孔散大瞳孔括约肌-→动眼神经副交感纤维支配瞳孔散大肌-→颈上交感N节交感纤维支配动眼N、滑车N、展N临床表现瞳孔散大：a.动眼N麻痹b.沟回疝c.失明d.药物中毒瞳孔缩小:一侧缩小多见于霍纳综合征见于颈上交感径路损害脑桥出血-→针尖样瞳孔动眼N、滑车N、展N光反射受损表现调节反射：注视近物时引起内直肌收缩（两眼会聚）及瞳孔缩小缩瞳反应和会聚动作不一定同时被损害，如调节反射的缩瞳反应丧失见于白喉（损害睫状神经节）、脑炎（损害中脑），会聚动作不能见于帕金森综合症（肌强直）、中脑病变阿罗瞳孔为瞳孔光反射丧失，调节反射存在，多见于神经梅毒，为中脑顶盖前区受损动眼N、滑车N、展N光反射受损表现艾迪综合症：又称强直性瞳孔。病因不明，可能是到瞳孔的副交感神经节后纤维损害所致多见于成年女性，常侵犯一侧，瞳孔散大。直接和间接对光反射、瞳孔调节会聚反射均可消失或非常迟钝性质—混合性Ⅴ三叉神经trigeminaln.一般躯体感觉性→头面部皮肤及粘膜特殊内脏运动性→咀嚼肌•三叉神经诸感觉核中枢突三叉神经节周围突眼神经上颌神经下颌神经•三叉神经运动核三叉神经解剖通路：头皮前部、面部及眼鼻口腔内粘膜痛温觉（触觉）→三叉N半月节→三叉N脊束核（感觉主核）→三叉丘系上升→丘脑腹后内侧核发出纤维→内囊后肢终于大脑皮质中央后回感觉中枢下1/3三叉N节之中枢支经感觉根进入脑桥，痛、温觉纤维下行，止于三叉N脊束核三叉N脊束核自脑桥开始经延髓至第三颈髓后角从耳周来的痛、温觉纤维止于此核的下部，从口周来的则止于此核上部。因此，该核部分受损时，出现面部洋葱皮样分布区痛、温觉缺失1.眼神经（ophthalmicnerve）眼神经海绵窦外侧壁眶上裂眶泪腺神经：泪腺、上睑额神经：额顶部皮肤鼻睫神经：鼻腔.筛窦.泪囊.眼球.眼眶.结膜.眼睑.鼻背三叉神经节眼神经泪腺神经额神经鼻睫神经2.上颌神经（maxillarynerve）上颌N海绵窦外侧壁圆孔翼腭窝眶下神经上牙槽后支下睑、鼻翼、上唇上牙槽前中支上颌、牙、齿龈上颌神经上牙槽后支眶下神经上牙槽前支上牙槽中支翼腭神经节颧神经翼腭神经颧神经3.下颌神经（mandibularnerve）下颌神经经卵圆孔出颅，有以下分支：1.咀嚼肌神经：颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌的运动2.颊神经：颊部皮肤、粘膜的感觉颊神经3.耳颞神经：颞部皮肤、腮腺的感觉耳颞神经4.下牙槽神经：下颌牙，牙龈，颏部及下唇的皮肤、粘膜的感觉下牙槽神经下颌舌骨肌神经颏神经5.舌神经下颌下神经节下颌下腺舌下腺舌神经下颌下神经节舌前2/3粘膜一般感觉三叉神经解剖生理2.运动支由三叉N运动核发出纤维，穿出脑桥，经卵圆孔出颅腔，分布于所有咀嚼肌和鼓膜张肌等三叉N运动核接受双侧皮质延髓束支配三叉神经解剖生理角膜反射弧：角膜-→三叉N眼支-→三叉N感觉主核两侧面N核-→面N-→眼轮匝肌眼支受损-→角膜反射消失三叉神经临床表现注意：三叉N损害：同侧面部感觉障碍、咀嚼肌瘫痪、张口时下颌偏向病侧三叉N核损害可产生核性损害的特征，可仅引起感觉障碍或运动障碍三叉神经临床表现三叉N脊束核的部分损害可引起节段性（葱皮样）分布的分离性痛、温觉消失，而触觉存在眼神经受损可出现角膜反射消失，严重障碍时可引起神经麻痹性角膜炎及角膜溃疡起止、走行、分布面神经核特殊内脏运动f上泌涎核一般内脏运动f孤束核特殊内脏感觉f面神经桥延沟外侧出脑内耳门内耳道面神经管茎乳孔出颅穿腮腺到面部泪腺，鼻腭部粘膜腺镫骨肌舌前2/3味觉，下颌下腺、舌下腺鼓索岩大神经镫骨肌神经面肌枕肌、耳周围肌、二腹肌后腹