神经科鉴别诊断

脑梗塞：脑梗塞：多见于老年人，多伴有高血压病、糖尿病等，急性起病，表现为肢体活动不灵、言语障碍等症状，头CT检查未见脑实质内低密度影，本例不支持。脑出血：多见于老年人，常见于高血压病患者，急性起病，表现为头痛、恶心呕吐，伴失语及偏身活动不灵症状，头CT可见颅内高密度灶脑栓塞：起病急骤，局灶性体征可在数秒至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎，以及合并心房纤颤等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死，导致脑水肿及颅内压增高，常伴痫性发作。颅内占位病变：颅内肿瘤，硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗塞混淆，须提高警惕，CT或MRI检查可以确诊。短暂性脑缺血发作（TIA）：TIA多发于中老年人.（50-70），男性较多，发病突然，迅速出现局限性神经功能缺失症状体征，数分钟达到高峰，持续数分钟或十余分钟缓解，不遗留后遗症；反复发作，每次发作症状相似。周期性瘫痪：发作时无感觉障碍和脑神经损害，脑脊液正常，发作时多有血清钾降低和低钾心电图改变，补钾后症状迅速缓解。良性位置性眩晕：患者常在头部位置改变，如在起床、卧床时或仰头时出现瞬间发作性眩晕，持续约几秒钟(一般不超过10s)，当头部从动态恢复到某一固定位时眩晕迅即消失。本病为内耳耳石器病变，头颅外伤、耳病、老年、噪音性损伤或用链霉素等可使耳石变性，变性和破碎的耳石碎屑在半规管内因头位变动和在重力的作用下而移位，引起内淋巴流动而激活后半规管的毛细胞受体，从而诱发眩晕和眼球震颤。梅尼埃病：中年女性多见，眩晕，头位或体位改变时症状加重，伴有耳鸣或听力下降，无明显神经系统定位体征。酒精性周围神经病：长期饮酒者可以出现周围神经病，感觉运动都可以受累，起病较慢，感觉症状重，无蛋白细胞分离。多发性硬化：急性或亚急性起病，中枢神经系统散在分布的多数病灶与病程中呈现的缓解复发，症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性构成其主要特点，病灶可以累及视神经、脑干、小脑、大脑白质及脊髓。该患者不能排除。格林-巴利综合征：病前1-3周有感染史，急性或亚急性起病并在4周内进展的对称性四肢迟缓性瘫痪和脑神经损害；轻微感觉异常；脑脊液蛋白-细胞分离现象。肌电图检查，早期F波或H反射延迟或消失。神经传导速度减慢，远端潜伏期延长，动作电位波幅正常或下降。慢性格林-巴利综合征：起病隐袭，多无前驱因素，病初迅速进展与AIDP相似，发展至4周后慢性特征变得明显，进展期数月至数年，大部分患者运动与感觉障碍并存，可有疼痛，痛觉过敏，神感觉障碍等，脑脊液检查：细胞数10×10*6/L。急性播散性脑脊髓炎：首次发作和多发性硬化鉴别较困难，常见于感染后疫苗接种后，起病较急，病情更凶险，常伴发热、剧烈头痛或神经根放射性痛、脑膜刺激征、精神异常、意识障碍等，球后视神经炎少见，病程较多发性硬化短，多无缓解复发病史。痛性眼肌麻痹：可有反复发作的头痛症状，以眼眶和球后的疼痛为主，伴有眼睑下垂和复视，检查时发现眼球向上、向下以及内收运动受限，瞳孔扩大，持续数天或数周后可恢复。癫痫部分性发作：多起源于局部抽动，也可出现一过性肢体无力，言语障碍，肢体感觉障碍等症状，发作后可完全缓解，脑电图可见局部痫样放电。甲状旁腺功能减退：头部影像学改变可见转移性钙化，多见于脑基底节区，常对称性分布。临床特点：手足搐愵、痫样发作、低钙血症和高磷血症。结节性硬化：临床表现为皮脂腺瘤，癫痫和痴呆，CT可清晰显示钙化结节阴影，以双侧侧脑室外侧壁多见，已钙化的结节不被强化，未钙化的结节可增强。脊髓亚急性联合变性：由于VB12缺乏导致的神经系统变性，多在中年以后起病，有贫血、腹泻等病史，早期出现双下肢无力、步行不稳、踩棉花感，随后出现手指、脚趾末端感觉异常，双下肢振动觉、位置觉障碍以远端明显。双下肢不完全痉挛性瘫，周围神经病变较重时可表现肌张力减低、腱反射减弱，但病理征常阳性。椎动脉型颈椎病：具有颈椎病的一般症状，如颈痛、后枕部痛、颈部活动受限等，同时伴有偏头痛、迷路症状如耳鸣、前庭症状如眩晕、视力障碍、发音障碍、猝倒等症状，X线片除发现颈型颈椎病特征(椎节不稳及列线改变)外，尚可发现钩椎增生、椎间孔狭小(斜位片)及椎骨畸形等异常所见。1、细菌性脑膜炎：急性起病，发热，头痛，呕吐，查体可见脑膜刺激征（＋），脑脊液细胞数明显增高，以白细胞及中性粒细胞为主，蛋白升高。脑脊液中找到致病菌可确诊。2、结核性脑膜炎：起病隐袭，多有结核中毒症状，有高颅压和脑膜刺激征及脑实质受累表现，脑脊液糖及氯化物降低，脑脊液中找到抗酸杆菌可确诊。3.隐球菌性脑膜炎：起病隐袭，发病以剧烈头痛、视力下降为主，也可以有脑实质受累表现，脑脊液中找到新型隐球菌可确诊。椎动脉型颈椎病：具有颈椎病的一般症状，如颈痛、后枕部痛、颈部活动受限等，同时伴有偏头痛、迷路症状如耳鸣、前庭症状如眩晕、视力障碍、发音障碍、猝倒等症状，X线片除发现颈型颈椎病特征(椎节不稳及列线改变)外，尚可发现钩椎增生、椎间孔狭小(斜位片)及椎骨畸形等异常所见。肝豆状核变性：该病多见于中青年，可有肢体不自主运动，有肝脏损害，神经系统以基底节区损害为主，可有多种类型的精神障碍，伴随痴呆，典型患者可出现角膜的K-F环。脊髓血管病：急性起病，病变水平出现根痛、短时间内发生截瘫、痛温觉缺失、尿便障碍，深感觉保留，脊髓血管造影可明确诊断。紧张性头痛：双颞侧、额顶、枕部出现束带感、胀痛，可呈发作性或持续性，紧张、焦虑、失眠时头痛加重。体检无阳性体征，偶有头颈及肩背部肌肉僵硬。复视鉴别1.糖尿病性眼肌麻痹:确诊为糖尿病或糖耐量试验异常的患者急性或亚急性起病,动眼神经和(或)展神经受累,若为动眼神经麻痹,通常瞳孔不受影响,可伴有眶痛及头痛，本患不能除外。2.脑梗死常为脑干梗死,由血管性疾病引起供血障碍常伴有脑动脉硬化的症状和体征。眼部复视以动眼神经麻痹为主,本患需鉴别。3.Fisher综合征：诊断以双侧眼外肌麻痹(可伴眼内肌麻痹)、共济失调、腱反射消失和脑脊液蛋白-细胞分离现象为标准。4.颈椎病性眩晕的病变部位主要在寰枢椎，尤其是寰椎的侧移和旋转，以及关节突增生；主要病因为：①对椎动脉的直接压迫或扭曲牵拉；②刺激椎动脉周围的交感神经丛，引起反应性椎动脉痉挛，出现眩晕症状。5.颅内动脉瘤：以颈内-后交通动脉瘤最为多见,而该部位的动脉瘤通常指向后外方,压迫在此穿行的动眼神经,引起动眼神经麻痹,临床上通常表现为上睑下垂。引起外展神经麻痹的动脉瘤通常位于颈内动脉海绵窦段,较少见。5.重症肌无力：眼肌型可表现为上睑下垂和/或复视，表现为病态易疲劳，有晨轻暮重表现。坐骨神经痛：急性或亚急性起病，常有下背部或腰部酸痛僵硬感，典型疼痛为自腰部向一侧臀部及大腿后面、腘窝、小腿外侧和足背放射，呈烧灼样或刀割样疼痛，患侧小腿外侧和足背可有针刺、发麻等感觉，病变水平腰椎棘突或横突常有压痛，直腿抬高试验阳性。鉴别诊断2:格林巴利综合征鉴别诊断依据2:糖尿病性脊髓炎多见于中年以上病程较长及血糖控制不佳的糖尿病患者，主要以脊髓中下段胸髓，累计后索侧索为主，可表现脊髓横贯性、不完全性损害晕厥：晕厥(syncope)是一种临床综合征，又称为昏厥。本症系因短暂的全脑血流量突然减少，一时性大脑供血或供氧不足，以致网状结构功能受抑制而引起意识丧失；历时数秒至数分钟；发作时不能保持姿势张力，故不能站立而晕倒；但恢复较快。一般根据病因而将晕厥分为不同的类型。包括：①血管舒缩障碍性晕厥；②心源性晕厥；③脑源性晕厥；④药源性晕厥；⑤代谢性晕厥；⑥物理因素引起的晕厥；⑦其他。临床类型包括低血压性晕厥、心源性晕厥等，该患考虑吞咽性晕厥(swallowingsyncope)：见于患咽、喉、食管、纵隔疾病及(或)有房室传导阻滞、病窦综合征、心动过缓、心肌梗死后患者，于吞咽冷、硬、酸、辣食物或产气饮料后发生短暂晕厥，发作前后无明显不适，也与体位无关。偏头痛：多于儿童期或青春期起病，中年期达到患病高峰，女性多于男性，多有家族史，为一侧或两侧中重度搏动样头痛，发作时常有恶心呕吐，面色苍白，胃肠道功能紊乱等症状，有的患者发作前有视觉先兆，本例待除外。