科内学习肺功能的临床应用

肺功能的临床应用呼吸内科柳威肺（通气）功能检查的临床意义1.早期检出肺、气道病变2.鉴别呼吸困难的原因3.评估疾病的病情严重程度4.评定药物和其它治疗方法的疗效5.评估胸肺外科手术耐受力6.劳动强度、耐受力的评估7.危重病人的监护肺通气功能测定的禁忌症•近期有大咯血•心功能不稳定•气胸、巨大肺大疱•主动脉瘤肺通气功能常用指标(1)•VC:肺活量•FVC(用力肺活量)：最大吸气至TLC位后以最大的努力最快的速度作出呼气肺活量达RV位的容量。•FEV1(第一秒量)：第一秒用力呼气容积•FEV1/FVC：一秒率•FRC:功能残气量•RV:残气容积•TLC:肺总量•RV/TLC:残总比•ERV：补呼气容积•IRV：补吸气容积肺通气功能常用指标(2)•IC：深吸气量•Ve：呼气容积•Vi：吸气容积•FEF25%、FEF50%、FEF75%、FEF25~75%呼出气占用力呼出肺活量25%、50%、75%时呼气流量，25%-75%平均流量•FIVC：用力吸气肺活量•MVV（最大分钟通气量）：自主呼吸每分钟最大通气量•PEF(最高呼气流速)：呼气峰值流速时间（秒）012345abc容量（升）FEV1FVCRVTLCSVCFVC时间-容积曲线流速容量PEFV50(FEF50)V25V75FIF50TLCRV流速-容量曲线及其主要指标肺功能评价(阻塞性通气功能障碍)气道阻塞或狭窄而引起的气体流量下降FEV1/FVC、FEV1、MMEF、MVV均下降；TLC和RV可增高原因：–气管支气管疾患：慢性阻塞性肺疾病；支气管哮喘；气管肿瘤、狭窄等；闭塞性细支气管炎–肺气肿、肺大泡–其他原因不明的如纤毛运动障碍肺功能评价（限制性通气功能障碍）肺体积受限引起的肺容量减少VC（FVC）、TLC、RV等均下降原因：–肺脏变小:手术切除后，间质性肺疾病，肿瘤，矽肺等–胸廓活动受限:胸膜积液，增厚，粘连，胸廓畸形–胸腔受压:腹水，妊娠，肥胖等–呼吸肌无力:膈肌疲劳，肌无力，肌萎缩，营养不良等–单侧主支气管完全性阻塞肺功能评价(混合性通气功能障碍)兼有阻塞和限制性因素的存在FEV1/FVC、FVC下降，流量、MVV均下降；TLC和RV无增高。原因：–慢性肉芽肿疾患：结节病、肺结核–肺囊性纤维变和支气管扩张–矽肺、煤尘肺–充血性心力衰竭肺通气功能障碍分类FVCFEV1FEV1/FVCRVTLC阻塞性-/限制性/--//-混合性？？肺功能结果判读（中文翻译版）诊断学PFTinclinicalpracticeEgans流速容量正常不同类型通气功能障碍的流速容量曲线RVTLC阻塞限制混合不同类型通气功能障碍的时间－容量曲线时间（秒）012345abc容量（升）FEV1FVCRVTLCSVCFVC正常阻塞限制用力肺活量质量控制要求▲定标参数标准解释外推容积5%FVC或150ml，取最大值是判断用力呼气起始努力程度的标志，其值增大说明开始呼气时爆发努力不够。外推容积增大会导致呼气峰流量（PEF）和第一秒用力呼气容积（FEV1）减少。呼气时间≥6sec是判定是否完全呼气的重要标志。如呼气时间6sec，则可参考V－T曲线是否出现平台。呼气时间过短可使用力肺活量（FVC）减少，尤其见于气流阻塞者。呼气相时间容积曲线（V－T曲线）显示呼气容积线出现平台（容积变化30ml），持续时间≥1sec。流量容积曲线（F－V曲线）起始无犹豫；PEF尖峰迅速出现，呼气无中断，无咳嗽，曲线平滑，吸气相同样应尽最大努力，流量环闭合是FVC检测重要的质控内容。呼气相F－V曲线呈三角形，升支徒直，降支几乎呈直线均匀下降。吸气相呈半圆形。气流受限时呼气相降支呈特征性的向容积轴凹陷。检测次数3～8次次数过少不能作出重复性判断，过多可能会导致受试者的疲劳。重复性最佳2次FVC及FEV1的变异5%或200ml可通过直观的V－T曲线和F－V曲线观察曲线重叠情况作出初步判断。取值标准从不同的检测曲线中，FVC和FEV1取其中的最大值。其余参数可取最佳曲线（FVC＋FEV1值最大的曲线）上的参数值。FVC外推容量应5%FVC或0.15L外推容量012345Secab时间－容量曲线容量流速TLCRV用力程度对流速容量曲线的影响ios_in1Flow[l/s]10Volume[l]TLCRV与用力程度无关与配合紧密相关(用力依赖性)质量控制分级•A级：最佳二次可接受的FEV1的差值≤0.1L；•B级：最佳二次可接受的FEV1的差值≤0.2L；•C级：最佳二次可接受的FEV1的差值＞0.2L；•D级：只有一次FEV1满足可接受的质控标准；•F级：所有肺功能检查均不满足可接受的质控标准。阻塞性通气功能障碍？限制性通气功能障碍？混合性通气功能障碍？肺功能损害程度(%预计值)：(五级分法)轻中中重重极重FEV179-7069-6059-5049-3535VC(FVC)79-7069-6059-5049-3535TLC79-7069-6059LLN:正常值低限；MMEF、V25、V50、V7565%为异常ATS.2005肺功能损害程度：(三级分法)轻中重VC(FVC)79-6059-5050FEV179-6059-4040FEV1%79-6059-4040MVV79-6059-4040MMEF、V25、V50、V7565%为异常FVC测试流程图FVC测试满足可接受条件?可接受次数=3?满足重复性标准?最佳测试曲线(FVC+FEV1为最大)储存及结果分析选择最大FVC及FEV1yesyesyesnonono肺通气功能测试标准化步骤仪器性能达标系统标化质量控制受试者/病人配合呼吸动作测试程序可接受性重复性参考值(正常值)/结果解释临床评价质量评价,并向测试者反馈内科应用评价肺功能损害的程度，性质；诊断气道阻塞的部位：小气道功能早期疾患大气道阻塞器质性改变判断预后：FEV11L发作频率、严重程度、病死率增加（2007COPD指南）指导治疗：扩张剂吸入试验治疗前后肺功能比较特发性肺间质纤维化(激素治疗)对气道病变部位的诊断中、小气道病变上气道阻塞•胸内型UAO•胸外型UAO单侧主支气管阻塞典型胸外型上气道阻塞流速容量呼气吸气典型胸内型上气道阻塞流速容量呼气吸气典型固定型上气道阻塞流速容量呼气吸气单侧主支气管不完全性阻塞流速容量呼气吸气咽喉炎流速容量曲线特征高位平台流速容量通气功能监测哮喘：PEFR≧20%或60L/min200250300350400450500550123456哮喘正常天（L/min）最大分钟通气量（MVV）单位时间内以尽快的速度和可能深的幅度重复最大自主努力呼吸所得的通气量容量(l)容量(l)Time(12Sec)5010012测试要求:•连续呼吸无间断•测试时间:10s或12s•潮气量=60%VC•呼吸频率=60~80bpm最大分钟通气量（MVV）严重程度分级•正常：MVV%≥80%•轻度：60%≤MVV%＜80%•中度：40%≤MVV%＜60%•重度：MVV%＜40%MVV检测临床意义•反应通气功能储备能力；•MVV＞65%预计值可行全肺切除术；•MVV＞50%预计值可行肺叶切除术；•MVV＜50%预计值一般不宜做肺切除术。-肺功能学基础与临床郑劲平陈荣昌支气管舒张试验用药后肺功能值－用药前肺功能值改变率=×100%用药前肺功能值支气管舒张试验•方法：•基础肺功能测定•给药•再次测定肺功能•比较用药前后肺功能指标改变率支气管舒张试验•药物：•支气管舒张剂（β激动剂、茶碱、M拮抗剂）•气道消炎剂（皮质激素）•给药途径•吸入•口服•注射•皮肤吸收•肛门流速容量正常舒张前舒张后RVTLC容量时间流速-容量曲线时间-容量曲线支气管舒张试验支气管扩张剂吸入试验评价•阳性：FEV1较基础值增加12%并且FEV1绝对值增加0.2升•阴性：达不到上述指标•不同国家标准不一支气管舒张试验意义•评价气道可逆性改变•判断病情•判断对药物的敏感度•预测疾病进程•预估治疗效果？注意事项•禁忌症与通气功能检查相同，对β激动剂过敏者禁忌•测定前停用相应药物：•支气管扩张剂（吸入、口服、静脉）•糖皮质激素•抗过敏药及白细胞三烯拮抗剂•其他：剧烈运动、冷空气吸入支气管激发试验气道反应性定义：特异性或非特异性刺激物作用于气道引起的气道平滑肌痉挛收缩，表现为气道阻力的增加和气体流速受限。常用的支气管激发试验刺激原非特异性刺激物药物：乙酰甲胆碱甲酰胆碱心得安介质：组织胺前列腺素F2白三烯D4一般刺激物：冷空气SO2,HCl,10%KCl蒸馏水，高、低渗盐水运动，过度通气特异性抗原吸入性抗原：尘螨花粉动物毛霉菌豚草职业性抗原：西方红杉木松香蚕丝甲苯二异氰酸盐各种支气管激发试验特性的比较乙酰组织胺变应原运动冷空气室温下高渗盐水蒸馏水甲胆碱试验过度通气过度通气实用性高高低中高高高高敏感性高高中中中中中中特异性中/高中/高高高中/高中/高高高重复性高高中中高高高高副作用低低高*高*低低低低费用低低低/中高高低低低*指在高浓度或高强度时副作用大气道反应性测定意义•诊断(支气管哮喘，隐匿型哮喘，职业型哮喘)•评估疾病严重程度•评估疾病治疗效果•研究发病机理•流行病学调查激发试验程序激发前肺功能测定（基础值）吸入稀释对照液组（对照值）激发剂递增（倍增）吸入肺功能指标，临床表现终止激发支气管扩张剂吸入肺功能恢复正常终止试验(－)（＋）改变率=×100%支气管激发试验指标及阳性诊断标准指标改变率(%)FEV120FEF25–75%25FEF5025PEF20sGaw35Fres100基础值－激发后测定值基础值激发试验报告•应包括：测试方法、吸入药物、累积剂量、呼吸功能指标、改变值、并发症状、激发浓度(剂量)、抗原反应特征、(速发、迟发)，结果判断等。•例：手捏式深吸气法累积吸入组织胺0.55mg,FEV1下降30%，伴胸闷、咳嗽，听诊双肺喘鸣音。支气管组织胺激发试验阳性，PD20-FEV1=0.29mgHis激发试验注意事项•禁忌症同肺功能检测；对激发物过敏者禁用•基础肺功能呈中度阻塞(FEV170%预计值)•肺通气功能检查已诱发气道阻塞发生•备有支气管扩张剂(-受体兴奋剂)•备有吸氧和雾化吸入装置•测定前24小时停用色甘酸钠、激素•测定前48小时停用抗组织胺药•测定前8~12小时停用-受体兴奋剂•测定前8~12小时停用M-受体拮抗剂其他重要肺功能检查•肺弥散功能检查•肺容积测定•呼吸肌肉功能检查•气道（鼻）阻力检查•运动心肺功能检查•睡眠呼吸障碍检查•胸部影像学与肺功能•实验动物肺功能检查•肺功能监测在机械通气中的应用•主编：郑劲平、陈荣昌•主审：钟南山•特点：基础理论与临床实践紧密结合•主要内容（34章，5附录，90万字，170图710千字）–肺功能发展史、检查原理–肺功能室的建立标准–肺功能检查技术及质量控制–内科、外科、儿科、基层医院临床应用–各种疾病的肺功能特点及临床意义–详实的临床实例分析–常用肺功能仪器性能特点•价格：108元•出版日期：2007年8月《肺功能学—基础与临床》