科学合理用血

1科学合理用血成分输血的推广工作在我省已有近十年时间。成分血使用率的高低已成为衡量一所医院医疗技术水平高低的一个重要指标。成分血使用率三级医院要达到90%以上，二级医院要达到70%以上”。一、更新陈旧输血观念（一）慎用全血1.离体后的全血并不全﹒血液离开血液循环以后，一定会发生“保存损害”（WBC8小时后凋亡、血小板12小时大部分活性丧失、凝血因子24小时后50%的活性丧失、血钾逐渐升高、微聚物逐渐增多等等）；保存液是针对红细胞设计的（保存期内的红细胞输入人体后24小时，在受血者循环血中红细胞存活率≥70%）；血液各种细胞、成分的保存温度及保存时限：红细胞4℃±2℃35天，白细胞室温8小时，血小板22℃±2℃5天，新鲜冰冻血浆-20℃以下1年，普通冰冻血浆-20℃以下4年，凝血因子-20℃以下1年（室温下保存的白细胞，其粒细胞的炎症趋化性要比4℃保存的高33%）全血除红细胞外，其余成分在治疗上均达不到要求。2.全血的疗效与红细胞相似，而不良反应却比红细胞多。3.输注全血的缺点：大量输注全血可使循环超负荷；全血输入越多，病人的代谢负担越重；全血容易产生同种免疫，不2良反应多（白细胞抗体引起的发热反应常见、红细胞不完全抗体所致的输血无效易漏诊）；保存期太长的全血中微聚物多。4.使用全血的适应证：进行性失血的休克病人；体外循环；换血疗法。5.使用全血的禁忌证：血容量正常的贫血病人；贫血伴有心功能不全的病人；可能施行干细胞移植或器官移植的病人。（二）慎用“新鲜血”1.新鲜血的新鲜度难下定义2.输血目的不同，新鲜血的含义不一样：补充红细胞，保存期内的血视为新鲜血；补充粒细胞，8小时内的血视为新鲜血；补充血小板，12小时内的血视为新鲜血；补充凝血因子，至少当天的血视为新鲜血。3.保存1～3天内的血视为新鲜血无科学依据；4.即使是“热血”，除红细胞外,其余血液成分不足一个治疗剂量。5.从安全输血的角度，输保存血比新鲜血更加安全；某些病原体在保存血中不能存活；输保存血以便有充分时间对血液仔细检测；输当天的新鲜血最不安全，也无实际意义。6.下列情况可用新鲜血（7天以内的血）：新生儿、特别是早产儿需要输血者；严重肝肾功能障碍需要输血者；严重心肺疾患需要输血者；DIC需要输血者；急性失血伴有3持续性低血压者（包括大出血而需要大量输血的病人）。7.需要输新鲜血者未必要输全血，仍以输红细胞为主。（三）更新急性出血需要补充全血的旧观念1.病人失掉的确实是全血，但补充的全血并不全。2.失血后的代偿机制和体液转移：血流重新分布；组织间液迅速向血管内转移（自身输液）。3.尽快输液扩容而不是输血！临床抢救实践证实输NS比输血好；二战时用大量血浆抢救伤员效果差；50年代发现失血性休克用晶体液扩容能预防肾衰；70年代证实失血性休克不但血容量↓↓，组织间液容量也↓↓；动物实验证实先输晶体液好；临床经验证明扩容要“先晶后胶”。4.晶体液、胶体液、血液合理搭配使用。5.不轻易用血浆来补充血容量。6.输全血并不是治疗急性出血的理想疗法。7.出血病人的血红蛋白不宜提得太高。8.全血中的血浆和新鲜冰冻血浆不一样。9.急性出血病人通常的输血方法：失血量不超过血容量的20%只输液，不输血；失血量达血容量的20～50%时，输液和输红细胞；失血量达血容量的50～100%时，输液加输红细胞和白蛋白；失血量超过总血容量，在上述治疗的基础上加输血小板、血浆和冷沉淀；失血量大且有进行性失血的休克病人可输部分全血。410.治疗中至少要查3项指标：PLT＜50×109/L，应考虑输血小板；PT＞正常对照1.5倍，应输FFP；纤维蛋白原＜0.8g/L，应输冷沉淀。（四）更新输血对病人好处多，害处少的旧观念1.输全血起不到预防血细胞减少的作用：人体有维持血液生理平衡的功能；不相容的血液成分将迅速破坏。2.输全血不能增强机体抵抗力：全血中的免疫球蛋白含量低；全血中的抗体含量少；静注丙球有增强抵抗力的作用。3.输全血解决不了营养问题。4.输血或血浆不能促进伤口愈合。5.全血、血浆和白蛋白不宜当营养品使用：白蛋白在体内半存留期太长；氨基酸释放缓慢；需氨基酸（如色氨酸）含量低；口服食品或肠胃外营养疗法效果好；全血或血浆当营养品使用冒风险。6.小量多次输血无刺激造血作用。7.不宜输“安慰血”、“人情血”、“营养血”和“保险血”：输血传播肝炎和其它疾病时有发生；丙肝、艾滋病抗体产生前有“窗口期”；同型输血实际上输的还是异型血（血型太复杂）；输血可产生同种免疫；输血不良反应十分常见；非那根和地塞米松预防输血反应的疗效未能证实；白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物。8.成分输血倾向于越纯越好：机采成分血纯度高；去白细胞5技术；血液辐照。9.输全血会抑制癌症病人的免疫功能：全血中非特异性免疫血浆蛋白抑制剂α2聚球蛋白的化学结构及生物行为发生改变；淋巴细胞丝裂性抑制反应；T淋巴细胞受体对供者的抗原产生抗体；辅助T淋巴细胞与抑制T淋巴细胞的比例发生改变（倒置），自然杀伤细胞减少导致抗体水平下降。10.多次输全血对日后进行器官移植不利。11.输血必须严格掌握适应证。二、采血点提供的主要血液成分品种及使用方法（一）红细胞悬液（SRC）[特点]血浆含量少，白细胞非常少；血粘滞度低，输注速度快；输注时除NS外,不得加入任何药物，以免RBC变性，凝血或溶血；逐渐取代浓缩红细胞（RCC）。[适应证]同RCC。任何慢性贫血需要输血者；老年人、婴幼儿、心衰病人纠正贫血；妊娠后期贫血；手术后输血。[用法用量]每输一个单位可使Hb上升6～8g/L。失血500～1000ml,输1～2个单位；失血1500～2000ml,输2～3个单位；失血＞2500ml,输3～4个单位。（二）洗涤红细胞（WRC）[特点]不再发生输血反应；因无抗A、抗B、经洗涤的“O”型RBC可输给任何ABO血型患者；﹒更适合心、肝、肾疾病患者使用；自身免疫性疾病患者应首选。6[注意事项]WRC制备后6h内输注，最长不＞24h；MAP-WRC可在制备后35天内输注；MAP-WRC制备成本高，预约当天输注的用WRC；WRC一般3洗即可,病情危重或反复发生输血反应者才4～6洗,报计划时应注明“×洗”。[适应证]最常用于因输血而发生严重免疫反应者；自身免疫性溶血性贫血，阵发性睡眠性白红蛋白尿；新生儿输血或宫内输血；IgA缺乏者的输血；重度心衰、肾衰病人。[用法用量]参照SRC，可略增加次数或加大用量。（三）浓缩血小板（PC）现有血小板制品：机采血小板；手工血小板；冰冻血小板。由于PLT必须在22℃±2℃、振荡（频率：60次/分，振幅：5cm）的条件下保存，且只有3～5天的保存时间。这样“苛刻”的条件使临床急诊和远离血站50公里以外的医疗机构使用PLT受到限制。血小板制品的使用范围1.PLT功能正常数量降低：白血病、淋巴瘤；骨髓纤维化；肿瘤病人化/放疗后。2.血小板功能异常：当PLT计数正常时，利用输注血小板来纠正血小板功能异常者较少见；对遗传性血小板病者，很快会因产生血小板抗体而导致血小板治疗无效；对获得性血小7板功能障碍者，很少见血小板输血的疗效。3.预防性输注血小板（不可滥用，仅限于有潜在出血危险的病人）PLT生成性衰竭的病人,虽然有血小板显著减少，但无明显出血者不输（如慢性再障、骨髓增生异常综合征）；PLT＜20×109/L，虽无出血，但有发热和感染，或存在潜在出血部位者要输。PLT＜5×109/L，很容易发生颅内出血。这种病人不论现在有无出血,都应尽快预防性输注血小板。PLT减少的病人若要做腰穿、硬膜外麻醉、经皮肤导管植入、经支气管活检、剖腹类的手术,血小板必须至少提升至50×109/L（骨髓穿刺例外）。关键部位（脑、眼等）PLT应提升至100×109/L。[用法用量]手工血小板和冰冻血小板成人8～12U/次，儿童2U/10kg。机采血小板，成人1个治疗量/次，儿童酌情而定，可用F管道采集血小板，将1个治疗量分成4袋，分次使用。同型输注。用“Y”型输血器快速输注。严禁在输注中加入任何溶液和药物。[注意事项]输注PC可有发热、寒战、皮疹等不良反应，但注意不宜用阿司匹林等药物，因其可以通过乙酰化环氧酶作用，阻止血小板聚集和收缩，而抑制血小板的功能。反复多次输PC，容易导致输注无效。为什么会产生输注无效？病人产生了同种免疫，使输入的血小板迅速破坏；病人有脾肿大伴脾功能亢进,使输入的PLT破坏增多；病人有发8热、感染、DIC和活动性出血等,使PLT损耗过多；在PC输注前3天，病人服了阿司匹林类药物，损害了血小板功能。血小板输注无效应如何处理？免疫因素：血小板配型；非免疫因素：加大血小板输注。（四）新鲜冰冻血浆（FFP）[特点]几乎有效地保存了新鲜血浆中各种成分，保存时间长又便于运输，是现代使用最多的一种血浆。[适应证]1.单个凝血因子（Ⅷ、Ⅸ）缺乏的补充。治疗甲、乙型血友病人，FFP只适用于轻型病人,重型病人所需的剂量较大且有循环超负荷的危险。其它凝血因子缺乏，因无相应浓缩剂，只有用FFP治疗才能止血。2.肝病病人获得性凝血功能障碍：急性肝衰病人发生出血时需要补充所有的凝血因子，这是应用FFP的最好适应证；慢性肝病病人应用FFP的指征尚不明确。（有活动性出血，可考虑输FFP)；目前不主张肝病病人在做侵入性检查前使用小剂量FFP预防出血。3.大量输血伴发的凝血功能障碍，大量输血有可能出现稀释性凝血病。，稀释性PLT↓＞稀释性凝血因子↓，输机采血小板比输FFP更为重要。4.口服抗凝剂过量引起的出血，香豆类药物通过干扰Vit.K的羧化作用使肝脏合成Vit.K依赖性凝血因子（II、VII、IX、X）减少而起抗凝作用。，香豆等药物过量引起的出血，如注射Vit.K6～12h后仍无效，可使用FFP。95、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）缺乏先天性/获得性ATⅢ→缺乏出血。获得性者常见于口服避孕药、肝病、DIC、外伤及大手术病人。目前虽有ATⅢ浓缩剂用于临床，但在未普及前仍用FFP替代治疗。6.免疫缺陷综合征：原发或继发性免疫缺乏病人均可用FFP。免疫球蛋白制剂治疗的效果＞FFP。7.血栓性血小板减少性紫癜：用FFP＋血浆置换治疗。[用法用量]由于大多数凝血因子在比较低的水平就能止血，故应用FFP的剂量不必太大，以免发生循环超负荷。首次剂量为10～15ml/Kg、量为5～10ml/Kg。输注速度为5～10ml/min。(五)冷沉淀（CRYO）CRYO含有5种主要成分：丰富的FⅧ；血管性血友病因子(vWF)；纤维蛋白原；纤维结合蛋白；因子ⅩⅢ。[适应症]血友病甲；血管性假血友病（vWD）；先天性/获得性纤维蛋白原缺乏（产科并发症、其它合并纤维蛋白消耗性增加的病理状态如DIC、进展性肝病）；纤维蛋白稳定因子缺乏；尿毒症伴出倾向；某些先天性血小板疾病，用冷沉淀可纠正出血时间的异常。注：CRYO不适用于因子I、Ⅷ、vWF、Ⅻ以外的凝血因子缺乏性疾病。[用法用量]按每个单位含FⅧ80IU来估算。成人一次FⅧ104IU/kg体重可增加FⅧ水平约10％；儿童一次FⅧ1IU/kg体重可增加FⅧ水平约2％。血友病甲：轻10～15IU/kg体重，中20～30IU/kg体重，重40～50IU/kg体重，其它适应症可参照血友病甲，一般每天输8～16个单位(成分血单位,而非FⅧ的国际单位)，连用3天。三、输血护理输血治疗是一把双刃剑，诊断和措施正确可以挽救病人生命；而操作不规范或免疫因素的存在则会给病人带来一定的风险。（一）输血护理的常规1.三查十对：三查：血液的有效期；血液的质量；输血装置是否完好。十对：①患者姓名；②性别；③年龄；④病案号；⑤病室/门急诊；⑥床号；⑦临床诊断；⑧血型；⑨交叉试验报告；⑩血液品种、血量、血袋条码。2.定时观察：输血开始后头15分钟内,必须严密观察。因为急性输血反应一般都在输血开始的前15分钟内发生。如果输血15分钟后病人无反应，则可按医嘱速度输注。输血过程中应每半小时观察一次。观察受血者的一般情况和血液输注情况，并双手托住血袋轻摇几下，将血液混匀。输血结束后4小时内对受血者仍须观察。观察内