第一章精神与中枢神经系统疾病用药

第一章精神与中枢神经系统疾病用药1.镇静与催眠药2.抗癫痫药3.抗抑郁药4.脑功能改善及抗记忆障碍药5.镇痛药第一节镇静与催眠药一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.巴比妥类——抑制中枢神经系统。小剂量——镇静、催眠；中剂量——麻醉；大剂量——昏迷，甚至死亡。脂溶性高，作用快——异戊巴比妥；脂溶性低，作用慢——苯巴比妥。2.苯二氮（艹卓）类——激动苯二氮（艹卓）受体——抑制中枢神经系统。①地西泮——吸收最快；氟西泮、氯硝西泮、劳拉西泮②阿普唑仑【地西泮】——用于：1.焦虑\镇静催眠2.抗癫痫——补充TANG：癫痫持续状态——首选。3.抗惊厥，并缓解炎症所引起的反射性肌肉痉挛、肌紧张性头痛；家族性、老年性和特发性震颤；4.手术麻醉前给药。地西泮口诀—TANG镇静焦虑助睡眠，癫痫持续是首选；对抗惊厥效果好，中枢肌松解痉挛。【注意事项】（1）不要骤然停药——反跳现象。（2）原则上不应作连续静脉滴注，但在癫痫持续状态时例外。（3）治疗癫痫时，可能增加癫痫大发作的频度和严重度，需要增加其他抗癫痫药用量。3.其他类——特异性更好、安全性更高。（1）环吡咯酮类——佐匹克隆、艾司佐匹克隆——镇静催眠、抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥。（2）含咪唑并吡啶结构——唑吡坦——仅具有镇静催眠作用。【怎么选？——最重要内容，提前讲TANG】（1）原发性失眠——首选非苯二氮（艹卓）类。为改善起始睡眠（难以入睡）和维持睡眠质量（夜间觉醒或早间觉醒过早），可选服：唑吡坦、艾司佐匹克隆（不良反应少，尤其无镇静和宿醉现象）。（2）入睡困难者——首选：艾司唑仑或扎来普隆。（3）焦虑型、夜间醒来次数较多或早醒者——氟西泮；或三唑仑（“迷魂药”）。忧郁型的早醒失眠者——在常用催眠药无效时，可配合抗抑郁药（阿米替林和多塞平）。（4）由精神紧张、情绪恐惧或肌肉疼痛所致——氯美扎酮。（5）自主神经功能紊乱，内分泌平衡障碍及精神神经失调所致——谷维素，需连续服用数日至数月。安眠药首选TANG紧张——氯美扎酮；入睡困难——艾司唑仑，扎来普隆；焦虑型、夜间醒来次数较多或早醒者——氟西泮；或三唑仑；原发性失眠——唑吡坦、艾司佐匹克隆；自主神经功能紊乱，内分泌平衡障碍及精神神经失调所致的失眠——谷维素。安眠药口诀TANG入睡困难爱扎隆，早醒迷魂氟西泮。原发失眠唑吡坦，佐匹克隆也能管。特别紧张怎么办？氯美扎酮不再烦。（二）典型不良反应1.巴比妥类常见：“宿醉”现象——嗜睡、步履蹒跚、肌无力。依赖性——强烈要求继续应用或增加剂量，或出现心因性依赖、戒断综合征。过敏——皮疹，严重者剥脱性皮疹、史蒂文斯-约翰综合征（可能致死）——立即停药！静脉注射——呼吸抑制、暂停，支气管痉挛，瞳孔缩小、心律失常、体温降低甚至昏迷。2.苯二氮（艹卓）类耐药性；突然停药——反跳现象、依赖性、残余（后遗）效应。精神运动损害——嗜睡、步履蹒跚、共济失调。静脉注射——更易呼吸抑制、低血压、心动过缓甚至心跳停止。老年人较敏感——过度镇静、肌肉松弛作用；觉醒后可发生震颤、颤抖、思维迟缓、运动障碍、步履蹒跚、肌无力等“宿醉”现象，极易跌倒和受伤——必须告知患者晨起时宜小心。3.其他类唑吡坦：共济失调、精神紊乱。佐匹克隆：嗜睡、精神错乱、酒醉感、戒断现象。（三）禁忌证1.巴比妥类——严重呼吸功能不全、肝硬化、血卟啉病、贫血、未被控制的糖尿病。2.苯二氮（艹卓）类——显著的神经肌肉呼吸无力、呼吸抑制、严重肝损害者、妊娠期、新生儿。3.佐匹克隆——严重睡眠呼吸暂停综合征、失代偿呼吸功能不全、重症肌无力。（四）药物相互作用主要强调——巴比妥类——肝药酶诱导剂——加速自身代谢，还可加速其他药物代谢——降低疗效。①合用乙酰氨基酚类药——降低乙酰氨基酚类药疗效，增加肝中毒危险。②与糖皮质激素、洋地黄类、环孢素、奎尼丁、三环类抗抑郁药合用——降低药效。③与抗凝血药合用——抗凝作用减弱。二、用药监护（1）耐药性及依赖性——应交替使用。（2）服用后应注意避免驾车、操纵机器和高空作业。（3）服用期间不宜饮酒——增强睡眠程度，加重头痛、头晕。第二节抗癫痫药癫痫——分为：1.局限性发作——部分性发作；2.全身性发作——（1）强直阵挛性发作（大发作）（2）失神性发作（小发作）一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.巴比妥类——苯巴比妥、异戊巴比妥钠、扑米酮。机制——（1）增强A型γ-氨基丁酸（GABAa）受体活性，抑制突触传递，从而提高癫痫发作的阈值，抑制病灶异常放电向周围正常脑组织扩散。（2）调节钠、钾、钙通道，阻滞Na+依赖性动作电位的快速发放，调节Na+,K+-ATP转化酶活性——抗惊厥。2.苯二氮（艹卓）类——地西泮、硝西泮、氯硝西泮激动苯二氮（艹卓）受体。加强突触前抑制，抑制皮质、丘脑和边缘系统的病灶异常放电向周围脑组织的扩散——抗惊厥。但不能消除病灶的异常放电。3.乙内酰脲类——苯妥英钠机制——减少钠离子内流，限制Na+通道介导的发作性放电的扩散。补充TANG——癫痫大发作首选！比较遥远的记忆TANG【总结TANG】【口诀TANG】分类钠通道阻滞剂IA类奎尼丁、普鲁卡因胺山东大汉爱抽烟IB类利多卡因、苯妥英钠、美西律一本万利，多美啊！IC类普罗帕酮、氟卡胺C罗进球，拜铜佛II类普萘洛尔、艾司洛尔（β受体阻断剂）III类胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺（延长动作电位时程药）IV类维拉帕米、地尔硫（艹卓）（钙通道阻滞剂）V类腺苷、田东酸钾镁和地高辛适应症——1.癫痫——强直阵挛性发作、单纯及复杂部分性发作、继发性全面发作和癫痫持续状态；2.三叉神经痛；3.洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失常。4.二苯并氮（艹卓）类——卡马西平、奥卡西平机制——①阻滞电压依赖性钠通道，抑制突触后神经元高频动作电位发放；②阻断突触前Na+通道与动作电位发放，阻断神经递质释放——抗惊厥。【卡马西平】癫痫躁狂症三叉神经痛神经源性尿崩症5.γ-氨基丁酸类似物——加巴喷丁、氨己烯酸——GABA氨基转移酶抑制剂。（1）加巴喷丁——增加脑组织GABA的释放；不激动GABA受体，也不抑制GABA再摄取。（2）氨己烯酸——减少GABA降解——提高脑内GABA浓度。6.脂肪酸类——丙戊酸钠机制：未明。可能为——抑制GABA降解，或促进合成——增加脑内GABA浓度。适应症——各种类型癫痫。包括：全身性强直性-阵挛发作及部分性发作；双相情感障碍相关的躁狂发作。小结——6类抗癫痫药TANG（1）X巴比妥、扑米酮巴比妥类（2）X西泮苯二氮（艹卓）类（3）苯妥英钠乙内酰脲类（4）卡马西平、奥卡西平二苯并氮（艹卓）类（5）加巴喷丁、氨己烯酸γ-氨基丁酸类似物（6）丙戊酸钠脂肪酸类马上小结——抗癫痫药的机制TANG1.巴比妥类——X巴比妥、扑米酮①增强A型γ-氨基丁酸（GABAa）受体活性②阻滞Na+依赖性动作电位的快速发放2.X西泮激动苯二氮（艹卓）受体3.苯妥英钠减少钠离子内流4.卡马西平、奥卡西平①阻滞钠通道，抑制突触后神经元高频动作电位发放；②阻断突触前Na+通道与动作电位发放，阻断递质释放5.加巴喷丁、氨己烯酸GABA氨基转移酶抑制剂：加巴喷丁——增加GABA释放；氨己烯酸——减少GABA降解6.丙戊酸钠抑制GABA降解，或促进合成——增加脑内GABA浓度。抗癫痫用药的选择【补充TANG—曾经的经典结论】重要小结！TANG癫痫类型首选药物1.持续状态地西泮静注2.大苯妥英钠3.小乙琥胺4.大+小（混合型）丙戊酸钠5.精神运动发作卡马西平6.三叉神经痛（二）典型不良反应1.巴比妥类及苯二氮（艹卓）类——见第一节。2.乙内酰脲类（苯妥英钠）——齿龈增生、共济失调、眼球震颤、行为改变、笨拙或步态不稳、思维混乱、小脑前庭症状、肌力减弱、嗜睡、发音不清、手抖、出血及昏迷。苯妥英钠有三抗，癫痫疼痛心失常。抑钠内流稳定膜，大发首选莫惊慌。不良反应牙龈增，头晕贫血和过敏。苯妥英钠口诀—TANG（原创）3.二苯并氮（艹卓）类（卡马西平）——视物模糊、复视、眼球震颤、头痛。记忆TANG——马瞎了！4.脂肪酸类（丙戊酸钠）——肝脏中毒（球结膜和皮肤黄染）、过敏性皮疹、异常出血或瘀斑、胰腺炎、月经不规律。记忆TANG——丙肝——饼干。精神发作选西平，还能治疗叉神经。躁狂抑郁和尿崩，可惜伤害了眼睛。卡马西平口诀—TANG（原创）二、用药监护（一）规律用药（1）从低剂量开始，逐渐增加。（2）抗癫痫药在儿童体内代谢快——儿童需频繁调整剂量。（二）关于换药避免突然停药和换药。避免在青春期、月经期、妊娠期停药。（三）特殊人群的安全性（1）司机。（2）妊娠及哺乳期妇女——致畸风险。为降低神经管缺陷风险应补充叶酸。（3）妊娠后期3个月——给予维生素K——预防抗癫痫药相关的新生儿出血。第三节抗抑郁药补充——为什么会得抑郁症？TANG简答：脑内兴奋性递质——5-HT（5-羟色胺）及NE（去甲肾上腺素）不足。抑制突触前膜对NA及5-HT的再摄取，提高突触间隙NA、5-HT浓度。一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.选择性5-HT（5-羟色胺）再摄取抑制剂（SSRI）——西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀2.选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂——瑞波西汀3.四环类——马普替林4.5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂——文拉法辛、度洛西汀5.三环类——阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平6.去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药——米氮平7.5-HT受体阻断剂/再摄取抑制剂——曲唑酮8.单胺氧化酶抑制剂——吗氯贝胺1.选择性5-HT（5-羟色胺）再摄取抑制剂（SSRI）——西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀不良反应——戒断反应：头晕、过度睡眠、精神错乱、梦境鲜明、神经敏感性增强、抑郁、恶心等。特别是帕罗西汀最易出现。在服用SSRI的妊娠妇女中，新生儿出现戒断反应——出生后啼哭不止、痉挛、肌张力增高、哺乳困难、呼吸窘迫。因此停药时应逐步减量然后终止。2.选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂——瑞波西汀3.四环类——马普替林。机制：抑制突触前膜对去甲肾上腺素的再摄取。4.5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂——文拉法辛、度洛西汀。对难治性抑郁症的疗效明显优于5-羟色胺再摄取抑制剂，甚至对多种不同抗抑郁药治疗失败者有效。5.三环类——阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平。抑制突触前膜对5-HT、去甲肾上腺素的再摄取。6.去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药——米氮平阻断中枢NE能和5-HT能神经末梢突触前α2受体，增加NE和5-HT的间接释放，增强中枢NE能及5-HT能神经的功能，并阻断5-HT2、5-HT3受体以调节5-HT功能。7.5-HT受体阻断剂/再摄取抑制剂——曲唑酮①抑制突触前膜对5-HT的再摄取；②拮抗突触前膜α2受体——增加去甲肾上腺素释放；③拮抗5-HT1受体；④拮抗中枢α1受体。但不影响中枢多巴胺的再摄取。8.单胺氧化酶抑制剂——吗氯贝胺。抑制A型单胺氧化酶，减少去甲肾上腺素、5-HT及多巴胺的降解。抗抑郁药（6，小结TANG）（1）选择性5-HT（5-羟色胺）再摄取抑制剂（SSRI）西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀（5舍不得，怕上西天）（2）选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂瑞波西汀（去瑞士）四环类马普替林（驷马难追）（3）5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法辛、度洛西汀（温度）三环类阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平（三米多）（4）去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药米氮平（有米有蛋就能平静）（5）5-HT受体阻断剂/再摄取抑制剂曲唑酮（舞曲）（6）单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺（担心吗？）（二）典型不良反应1.选择性5-HT再摄取抑制剂①精神神经系统——焦虑、震颤、嗜睡、睡眠异常（梦境反常、失眠）、欣快感；②生殖系统：性功能减退或障碍（射精延迟、性高潮缺乏）、阴茎勃起功能障碍。2.三环类抗抑郁药①抗胆碱能效应（口干、出汗、便秘、尿潴留、排尿困难、视物模糊、眼内压升高、心动过速）；②嗜睡、体重增加；③溢乳、性功能障碍。3.四环类抗抑郁药——抗胆碱能效应。4.单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺——多汗、口干、失眠、困倦、心悸