窒息新生儿神经系统预后的临床评估.

窒息新生儿神经系统预后的临床评估湖北省妇幼保健院新生儿科湖北省新生儿急救转运中心李宁窒息新生儿最常见的症状、新生儿主要的死亡原因发生率占活产儿的5～10％、病死率要占活产新生儿死亡的30％左右窒息患儿中发生不同程度伤残者为15.6%我国每年活产婴1800~2000万,约有30万残疾儿童窒息后神经系统的损害脑水肿脑容积增大，灰白质界限不清，脑室受压选择性神经元坏死最常见的部位在大脑皮质、基底节、脑干、小脑出血足月儿多见脑室内出血、蛛网膜下腔出血，也可是小脑、丘脑基底节出血；早产儿多见于双侧室管膜下、脑室内，严重者可发生脑实质出血脑室周围白质软化局灶性、广泛性、弥漫性及多囊脑软化脑梗死足月儿比早产儿更易发生，常见于大脑中动脉供血区临床表现意识障碍过度兴奋、过度抑制肌张力异常原始反射异常惊厥脑干症状诊断要点病史胎儿宫内窘迫新生儿缺氧生后Apgar评分1分钟3分,5分钟6分，或者经抢救10分钟后自主呼吸，需气管插管正压通气2分钟以上生后12小时内出现神经系统症状神经系统预后的临床评估新生儿缺氧缺血性脑病临床分度新生儿行为神经评分法（NBNA）实验室检查缺氧、酸中毒程度，代谢紊乱和多脏器损害，脑损伤的严重程度影像学检查CT、B超、MRI脑功能状态检查电生理检查、脑血流动力学检查、脑代谢检查NBNA行为能力6项主动肌张力4项被动肌张力4项原始反射3项一般状态3项每项评分有3个分度0、1、2，满分为40分评价动态评价5－7天、12－14、28天≥35分为正常，35分为异常持续35分患儿提示预后不良，神经系统后遗症可能性大实验室检查磷酸肌酸激酶闹同工酶（CK-BB）神经烯醇化酶(NSE)S-100蛋白髓鞘碱性蛋白（MBP）影像学检查CT早期脑水肿表现为低密度，CT≤18Hu,轻度散在、局灶性白质低密度影分布于2个脑叶中度低密度影超过2个脑叶，甚至达5～7个重度广泛性弥漫性低密度，灰白质界限消失出血则表现为高密度CT值40Hu晚期皮质及皮质下白质坏死液化灶，甚至多囊层状孔洞脑脑萎缩脑裂及蛛网膜下腔增宽，脑沟回深陷，弧度增大，双侧脑室不规则非对称性扩大、变形B超脑水肿表现为广泛均匀分布的回声增强，伴有脑室沟回及半球裂隙狭窄脑室周围白质软化脑梗死表现为脑动脉分布区回声增强出血及吸收时间、脑室扩张、脑积水、囊腔改变脑血流的异常核磁共振（MRI）能比CT更准确地反映脑内病变的部位、范围和性质，使用弥散磁共振成像（DWI）正常足月新生儿基底节层面T2WI表现。脑室系统较小呈裂隙状,灰白质分界清楚,呈高低信号相间的柱状影,内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号轻度HIE患儿,左顶叶局灶性水肿,T2WI信号增高,皮层变薄,灰白质分界欠清,而正常灰白质的高低相间的柱状影消失重度HIE患儿,T1WI示双侧大脑皮层深部呈线条状高信号。T2WI可见双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失重度HIE患儿,T1WI示双侧基底节区弥漫性高信号,正常内囊后肢高信号消失反而呈低信号,同时伴左枕部SDH。T2WI双侧基底节区信号不均,内囊后肢后部正常的低信号消失重度HIE患儿,T1WI示双侧弥漫性脑实质出血,顶枕叶可见“脑回征”。14d后复查T1WI示双侧额叶、顶、枕叶皮层及皮层下可见大范围多囊脑软化灶形成.双侧侧脑室后角周围多发白质软化灶脑功能状态检测脑电图背景波异常、癫痫波的出现、觉醒和睡眠时相的脑电图改变、惊厥与痫性放电波的关系脑干听觉诱发电位（ABR）脑血流动力学检查磁共振频谱（MRS）无创性检测脑内化学成分（ATP，磷酸肌酸，乳酸素），可测得脑组织的代谢情况单光子发射电子计算机断层显像（SPECT）及正电子发射计算机断层显像（PET）通过放射性核素精确提供脑代谢功能信息与预后有关的因素窒息后神经系统损伤及预后与多种因素密切相关，对疾病的严重程度及预后的判断应综合多方面情况，全面分析围产期缺氧的严重程度母亲因素、宫内窘迫的持续时间、窒息持续时间及复苏效果、入院前治疗情况、生后脐血血气分析、合并多器官功能受损临床症状的变化1）生后24-48小时，评估窒息缺氧对肌体及各脏器功能损害的严重程度2）72小时左右，神经症状发展至高峰3）7-9天，重度患儿若仍处于昏睡、昏迷、原始反射未恢复，则病情严重，预后不良4）12-14天，NBNA不足35分者预后可能不良5）28天左右，全面评估小儿神经系统功能恢复情况可能导致预后不良的因素重度窒息经抢救20分钟以上，才出现自主呼吸临床分度为重度缺氧缺血性脑病，呈深度昏迷，肢体呈松软状态出现脑干症状频繁惊厥发作，用药物足量正规治疗仍不能被控制血清酶活性明显增高生后24小时内血清CPK2000U/L，LDH900U/L，GOT150U/L，CPK-BB60U/L合并多器官功能受损，症状持续48小时以上不能恢复一周后神经症状仍未消失生后12-14天NBNA评分35CT或B朝表现广泛缺氧缺血性改变，或Ⅲ-Ⅳ级脑室出血，脑实质内有大面积梗塞灶，基底节有明显病变。28天左右复查时有脑软化灶、轻度脑萎缩、脑室扩大、基底节病变或脑室周围白质软化