第14讲内科学(胸腔积液)

中国医科大学内科学王莉教授胸腔积液pleuraleffusion14讲30:001胸腔积液pleuraleffusion正常人胸腔内有3-15ml液体，在呼吸运动时起作用，胸膜腔中的积液是保持一个动态（产生和吸收的过程）平衡的状态。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过慢，临床产生胸腔积液（简称胸液）。【胸腔积液与吸收的机制】胸腔内液体由壁层胸膜进入胸膜腔，并从脏层胸膜以相同速度被吸收壁层胸膜脏层胸膜胸液的走向胸膜腔【胸液的流向与压力有关】胸膜腔为负压（-5cmH2O），胸液中含有蛋白质，具有胶体渗透压（8cmH2O）、壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高（30cmH2O），脏层胸膜由肺循环供血，毛细血管静水压低（11cmH2O）体循环与肺循环血管中胶体渗透压相同（34cmH2O）【胸腔积液的流向示意图】壁层胸膜脏层胸膜静水压30腔内负压-5静水压11胶体渗透压34胶体渗透压8胶体渗透压34胸液的流向5+8+30-34=9胸膜腔34-8-5-11=10胸腔内液体人体每天胸膜腔有500-1000ml的液体通过。胸液中的蛋白质主要经由淋巴管进入胸导管。【胸腔积液产生的病因】胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管内胶体渗透压减低壁层胸膜淋巴引流障碍损伤所致胸腔内出血【病因】感染性疾病肿瘤性疾病结缔组织性疾病血管性疾病循环系统性疾病低蛋白血症其他【临床表现】胸痛、干咳、气短等胸膜摩擦感或胸膜摩擦音。胸腔积液量＜300ml可无体征。胸腔积液量＞500ml出现典型胸腔积液体征（望、触、叩、听）中国医科大学内科学王莉教授胸腔积液pleuraleffusion14讲30:002胸腔积液的性质渗出液漏出液外观草黄色稍混浊浅黄色透明比重＞1.018＜1.018蛋白含量＞30g/L＜30g/L胸水蛋白/血清蛋白＞0.5＜0.5Rivata反应+-细胞数＞500×106/L＜100×106/L胸水LDH＞200U/L↓胸水LDH/血清LDH＞0.6＜0.6漏出液常见的疾病：上腔静脉受阻；充血性心力衰竭；缩窄性心包炎；肾病综合征；肝硬化；粘液性水肿等渗出液常见的疾病：胸膜炎（结核、各种肺感染）膈下炎症恶性肿瘤、胸膜间皮瘤肺梗死结缔组织病胸部手术后等■结核性胸膜炎tuberculouspleurisy结核性胸膜炎是由于机体感染结核杆菌后胸膜出现的充血、渗出、增生、纤维化等炎症性病变。【发病机制】结核杆菌直接感染胸膜机体对结核杆菌的迟发高过敏反应【分类】结核性干性胸膜炎★结核性渗出性胸膜炎结核性脓胸【临床表现】症状：结核中毒症状：发热、乏力、盗汗等呼吸道症状：胸痛、干咳、气短等体征：胸膜摩擦感或胸膜摩擦音胸腔积液量＜300ml可无体征胸腔积液量＞500ml出现典型胸腔积液体征（望、触、叩、听）【实验室和影像学检查】胸腔积液常规及生化学检查胸部X线、胸部CT胸部B超胸膜活检胸腔镜检查结核菌素试验、血沉【结核性胸膜炎胸水的生化学特点】渗出液细胞数：以淋巴细胞为主细菌学：涂片＜3%，培养＜20%PH＜7.30CEA＜12ng/ml，ADA＞45U/L，ACE＞25μg/ml，Glucose＜3.35mmol/L。中国医科大学内科学王莉教授胸腔积液pleuraleffusion14讲30:003【胸部X线】胸腔积液量＜300ml胸部X线可无阳性发现。胸腔积液量300-500ml胸部X线可见肋膈角变钝。胸腔积液量＞500ml胸部X线可出现典型胸腔积液影像。大量胸水时纵膈向健侧移位包裹性积液图左侧中等量胸腔积液；右侧中等量胸腔积液【诊断】病史临床表现辅助检查排除其他原因的胸腔积液抗结核治疗有效【鉴别诊断】渗出液与漏出液鉴别：心力衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化、肾病、粘液水肿、低蛋白血症渗出液病因的鉴别：◇细菌性胸膜炎◇癌性胸膜炎癌性胸腔积液渗出液、血性液体较常见。ADA↓＜45U/L或20U/LLDH↑↑NSE（神经烯醇化酶）↑↑CEA↑10-15μg/L胸水可以查到瘤细胞◇结缔组织病性胸膜炎渗出液；胸水中补体C3↑、C4↑；免疫复合物↑、胸水/血＞1；类风湿因子（+）；类风湿关节炎：G＞1.10mmol/L；PH＜7.30；ADA↓＜45U/L；SLE：狼疮细胞、PH＞7.35、ADA↓＜45U/L◇肺栓塞引起的胸膜炎【治疗】△胸腔穿刺抽液目的：明确诊断、解除压迫、防止粘连、排脓。抽胸水原则：第一次＜600-800ml，以后＜1000ml，2-3次/周。（诊断性抽胸水20-50ml）。胸穿可能的损伤及问题：胸膜反应、气胸、脓胸、局部疼痛及出血、胸膜腔内出血、复张后肺水肿。△抗结核治疗无肺内、外结核病灶及无细菌学发现者：少量单纯结胸：1-2SHR/6-8HR一般结胸：2HRZ/4HR中毒症状重、积液多：2SHRZ（E）/7HR；1HRZ/8HZRZ有肺内、外结核病灶或胸水找到结核菌及病理为结核结节者：按肺结核阳性化疗方案进行。△糖皮质激素治疗适应征：重、大、多、粟粒、结脑目的：减轻炎症、改善症状、加速吸收、减少粘连原则及方法：泼尼松或泼尼松龙25-30mg/d,芬3次口服、逐渐减量、总疗程4-6周。