第17章创伤和武器伤.

第十三章创伤和战伤TraumaandWeaponWounds李曙明西安交通大学医学院第一附属医院创伤和战伤traumaandwarwound第一节、创伤概论定义(definition):机械力作用于人体所造成的损伤，造成的组织连续性破坏和功能障碍称为创伤(trauma).一创伤的分类(classification)(一)按伤口是否开放分类1.开放性创伤:皮内组织外露（1）擦伤(abrasion)（2）撕裂伤(laceration)（3）切伤和砍伤(incisedwoundsorcutwounds)（4）刺伤(puncturewounds)2.闭合性创伤（1）挫伤（contusion）（2）挤压伤(crushinjury)（3）扭伤(sprain)（4）震荡伤(concussion)（5）关节脱位和半脱位(luxationandsemiluxation)（6）闭合性骨折(closedbonefracture)（7）闭合性内脏伤(closedinternalinjury)（二）按致伤部位分类：从头到脚1.颅脑伤(craniocerebralinjury)2.颌面颈部伤(maxillofacialandcervicalinjury)3.胸部伤(chestinjury)4.腹部伤(abdomeninjury)5.骨盆部（阴臀部）伤(pelvisinjury)6.脊柱脊髓伤(spineandspinalcordinjury)7.上肢伤(upperextremityinjury)8.下肢伤(lowerextremityinjury)9.多发伤(multipleinjuries)（三）按致伤因子分类1.冷武（兵）器伤(coldweaponwounds)2.火器伤(firearmwound)3.烧伤(burns)4.冻伤(coldinjury)5.冲击伤(blastinjury)6.化学伤(chemicalinjury)7.放射性损伤(radiationinjuries)8.复合伤(combinedinjury)（四）其他分类（1）切线伤(tangentialwound)（2）反跳伤(reboundwound)（3）盲管伤(blindwound)（4）贯通伤(throughandthroughwound)五按伤情轻重分类：轻：轻度功能障碍；中：功能障碍，无生命危险；重：危及生命，造成残疾二病理（一）局部反应：原因有组织结构破坏、细胞变性坏死、微循环障碍、病原微生物入侵及异物存留等主要为局部的炎症反应，是一种非特异反应，利于清除坏死组织，杀灭细菌及组织修复（二）全身反应致伤因素作用与人体引起一系列神经内分泌活动增强—-各种功能和代谢改变的过程还可涉及凝血系统、免疫系统、重要的生命器官等1.神经内分泌反应(neuroendocrine):1）.交感-肾上腺髓质系统2）.下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴3）.肾素-醛固酮系统三个系统共同作用，产生儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素主要目的：调节各器官功能，动员机体代偿能力2，代谢变化：总体为分解代谢状态，能量消耗、能量代谢增加、糖异生等,临床出现高血糖、高脂，以及酮体和尿素氮增加。负氮平衡水电解质紊乱（三）组织修复和创伤愈合完全修复：原来性质的细胞，恢复原有结构和功能不完全修复：不完全由原来性质的细胞修复，增生替代1.组织修复的基本过程:组织修复伤口愈合大致经历三个阶段①局部炎症反应阶段：3~5天，主要为清除损伤或坏死组织，为再生和修复打基础②细胞增殖分化和肉芽生成阶段：新细胞及毛细血管形成-肉芽；浅表损伤-增殖、迁移但大多数须肉芽组织填充修复③组织塑形阶段：骨折愈合修复神经修复：脑和脊髓的修复周围神经的修复2创伤愈合的类型①一期愈合：细胞修复为主②二期愈合：纤维组织修复为主3影响创伤愈合的因素局部因素：感染：最常见损伤范围大、坏死组织多异物存留血液循环不佳措施不当：如固定不牢，包扎或缝合过紧全身因素：营养不良，抑制细胞增生的药物（皮质激素）免疫功能低下及全身并发症（四）创伤并发症感染：开放性损伤，污染闭合性损伤，消化道、气管广泛软组织挫伤，坏死组织多，休克：失血性，感染性脂肪栓塞综合症：应激性溃疡：常见凝血功能障碍：器官功能障碍：第二节创伤的诊断与治疗一创伤的诊断诊断创伤主要是明确损伤的部位、性质、程度、全身性变化及并发症，特别是内脏器官是否损伤及程度（一）受伤史主要了解受伤的经过、症状及既往疾病情况1受伤情况：刺伤；坠落伤；暴力；枪伤2伤后表现及其演变过程：神经系统；胸部；腹部；开放损伤失血情况；急救情况3伤前情况：饮酒情况；基础疾病；过敏史（二）体格检查首先观察一般状态；重危者先抢救，再检查1全身情况：精神；生命体征，体温2重点部位检查：根据伤史及体征，检查特殊部位开放性损伤：（三）辅助检查根据情况选择检查，尽量不要太多，但不能漏1实验室检查：血粪尿三大常规，电解质，特殊检查2穿刺和导管检查：胸穿、心穿、腹穿、膀胱穿刺、尿管等3影像学检查：X线片、CT、B超、血管造影，必要时MRI严重的伤员，使用多种监护仪手术探查（四）创伤检查的注意事项1危重情况，立即抢救2步骤简洁，动作轻柔3重点检查，危险不漏4大量伤员，尽快甄别5密切观察，尽早诊断二创伤的处理（一）急救：急救的目的？优先抢救的急症有心跳、呼吸、窒息、张力性气胸、大出血和休克等常用的急救技术复苏、通气、止血、包扎、固定和后送1复苏：心肺2通气：从上到下气道清理气道要果断、简单、有效：方法有手掏、气管穿刺，气管插管，气管切开3止血：根据颜色判断动静脉。方法有（1）指压法：简单，但效果差，难持久（2）加压包扎法：最常用，对小血管效果好，但要掌握力度（3）填塞法：开放伤的渗血，效果一般，（4）止血带法；对四肢大出血有效，但要注意：力度；时间；标志；输液、输血；坏死4包扎：目的是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛。有绷带、三角巾和四头带辅料应超出伤口5~10cm,外露污染的组织处理后再还纳腹腔脏器不能用敷料5固定：骨关节损伤必须固定；固定前复位，固定范围包括远近关节；材料因地制宜；不可直接接触皮肤，不可压迫突出点6搬运：平时与战时不同平时可用担架或徒手战时为躲避战火，可用背、夹、拖、架等方法，目的是既要能运送伤员，更要保护自己（二）进一步救治1判断伤情：根据伤情分为三类：第一类：致命创伤，应边抢救边手术；第二类：生命体征尚可，可先抢救，争取时间，术前准备；第三类：损伤性质不明，积极观察，进一步检查2呼吸支持：气管切开，闭式引流，肋骨的固定，膈疝手术3循环支持：静脉通道的建立，腹膜后血肿、下肢静脉损伤，不能下肢输液，心包填塞尽快穿刺4镇静止痛和心理治疗：不影响观察下用止痛剂；心理治疗5防治感染：伤后2~6小时预防6密切观察：病情发展情况及潜在损伤7支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡，营养支持（三）急救程序基本原则是先救命后治病。可分五个步骤1把握生命体征：呼吸，心率，血压，意识，瞳孔2对生命体征的重要改变迅速反应3重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查进行确定性治疗（四）批量伤员的救治批量的伤员需要在场的医务人员急救，最重要的是分清轻重，到达救治机构也应迅速分类（五）闭合性创伤的治疗多为软组织挫伤或扭伤伤后冷敷，12小时后再热疗，局部可制动骨折脱位者要先复位再固定（六）开放性创伤的处理微小外伤可不手术按伤口情况分为清洁伤口；污染伤口；感染伤口小损伤可酒精消毒后包扎，异物必须去除伤口1cm内，消毒后可用胶布拉紧后包扎（蝶形胶布或创可贴）一般伤口的处理：一般都有污染，需先清创1.一期缝合:清洁伤口无菌条件下缝合,污染伤口,如无明显感染,清洁后可一期缝合.2.二期缝合:对于已感染伤口,或有感染可能的伤口清创后充分引流,二期缝和.清创术(debridement)㈠基本要求(foundationDemand)1.应扩大伤口,切开深肌膜,彻底止血,切除失活组织,取出异物.2.伤口尽早清创,最好6小时,3.休克的伤员应在伤情稳定后再清创.4.根据先重后轻的原则清创5.如发现坏死组织,引流不畅,应再次清创.清创术(debridement)㈡方法和步骤1.清洗伤口周围,保护创口.2.清创的切口要选择合适,不影响以后的功能.3.由浅如深地逐层清除失活组织.4.清除血块、组织碎片和异物.清创术(debridement)5.骨折时应去除污染的碎骨片,较大的骨片应保留固定,防骨缺损.6.妥善止血7.神经或肌腱损伤酌情一期缝合.8.清除完毕,用过氧化氢溶液及灭菌盐水冲洗.清创术(debridement)9.四肢骨折、关节伤和大块软组织损伤,清创后要固定止动,禁用石膏管形.10.盲管引流不畅时作低位引流.11.早期清创后,尽早封闭伤口.伤后8~12小时若无明显感染，放置引流简单缝合伤后24~48小时，无明显感染迹象，也可简单缝合，若感染，按感染伤口处理感染伤口的处理，敞开伤口，充分引流，药物促进肉芽生长第三节战伤急救原则定义：战伤一般是指在战斗中由武器直接或间接造成的各种损伤战伤救治特点：条件简陋，只能采取分级救治(阶梯治疗）的组织形式，就近治疗，目的是挽救生命和稳定伤情急救的技术方面，强调火线急救，挽救生命，火器伤，特点有热灼伤及侧冲击伤，弹丸在体内翻转，造成损伤面积很大，初期很难判断损伤程度冲击伤是冲击波的超压和负压引起的损伤，无皮外伤，但内伤严重，死亡率高