第1章脑血管病的一级预防.

第一章脑血管病的一级预防第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势第二节脑血管病的危险因素及干预管理措施第三节健康教育的内容与方法0501001502002503001957196319751980198519901995心脑血管病传染病（年）我国近年心脑血管病上升情况0204060801001201401608889909192939495969798992012男女脑卒中死亡率变化趋势（城市）（年）死亡率/10万0204060801001201401608889909192939495969798992012男女脑卒中死亡率变化趋势（农村）（年）死亡率/10万我国近年几项大样本调查研究时间研究范围调查人口19836城市63,195198521省农村246,81219867城市115,06519913市1县420,0001987(全军）29省(市)5,814,851我国城乡脑卒中发病率和死亡率（1985年）2191167191851423940100200300400500600700800发病率死亡率患病率/10万人城市农村中国脑卒中的流行现状•发病率:120～180/10万人口每年新发病例:200万•死亡率:80～130/10万人口每年死亡病例:150万•患病率:400～700/10万人口全国脑卒中患者:600～700万预测中国脑卒中死亡病例增加数，1990～203001000000200000030000004000000500000060000001990952000520101520202520301%/年增加无变化2%/年减少（摘自世界卫生组织2001年文件）脑卒中的危险因素（1）•年龄•吸烟•性别•酗酒•高血压•血脂异常•心脏病•颈动脉狭窄•糖尿病•TIA脑卒中的危险因素（2）•肥胖•缺乏合理运动•高半胱氨酸血症•食盐摄入量高•血小板聚集性高•口服避孕药•遗传因素•季节与气候•膳食营养素缺乏•药物滥用•促凝危险因素•其它疾病高血压与脑卒中•美国一项分析(9组前瞻)：样本42万平均随访10年(6～25年)•人群平均舒张压每升高7.5mmHg脑卒中发病率增加46%我国高血压患者的增长速度03000600090001200015000180001959年1979年1991年2002年9000万3000万6000万1.8亿血压水平的定义和分类（中国高血压防治指南—2004）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压1级高血压（“轻度”）2级高血压（“中度”）3级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜90高血压建议：1、进一步强化健康教育，使居民普遍提高KAP水平；2、各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；3、积极创建示范社区，筛查、建档、随诊高血压患者；4、成年人应经常测量血压，一般至少每年需测量一次，高血压患者每2～3个月至少测量一次。5、对早期或轻症患者首先选用非药物治疗。降压目标一般成人＜140/90mmHg伴有糖尿病＜130/85mmHg伴有肾脏疾病＜125/75mmHg*原则：应注意降压不要过急过快防治高血压的非药物措施措施目标减重膳食限盐减少膳食脂肪增加及保持适当的体力活动保持乐观心态和提高应激能力戒烟、限酒减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持在20～40。北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%，增加新鲜蔬菜每日400～500g，水果100g，肉类50～100g，鱼虾类50g，蛋类每周3～4个，奶类每日250g，每日食油20～25g，少吃糖类和甜食。如运动后感觉自我良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。通过宣传和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交能力，提高生活质量。不吸烟，限酒，嗜酒者男性每日饮酒精20～30g，女性15～20g，孕妇不饮酒。高血压患者的随访1、高危及很高危患者：至少每3个月随访一次2、中危及低危患者：至少每6个月随访一次3、药物治疗3个月后为达到降压目标时，若无明显不良反应，可加用另一类药物合并治疗4、如有明显不良反应，改用另一类药物或加用其他类药物合并治疗5、各类患者都应强化改善生活方式心脏病与脑卒中•心房纤颤者发生脑卒中危险增加5倍•冠心病发生卒中的相对危险性为2.2•高血压性心脏病的相对危险性为2.2•先天性心脏病的相对危险性为1.7•风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞心脏病•心房纤颤是导致脑卒中的重要危险因素。•非瓣膜性房颤患者每年发生脑卒中的危险为3%～5%，约占血栓栓塞性卒中的50%；•口服华法令预防可使血栓栓塞性卒中的相对危险度减少68%。非瓣膜性房颤危险分层与脑卒中发生率高危因素危险分层脑卒中发生率（％/年）曾患TIA或卒中＜65岁，无其他危险因素1.0高血压＜65岁，≥1个其他危险因素4.9糖尿病65～75岁，无其他危险因素4.365～75岁，≥1个其他危险因素5.7高龄＞75岁，无其他危险因素3.5＞75岁，≥1个其他危险因素8.1建议1、成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现心脏病2、确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监测INR的情况下使用华法令（2～4mg/日）抗凝治疗（INR：2.0～3.0）；年龄75岁者，INR控制在1.6～2.5；或口服阿司匹林（50～300mg/日）3、冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50～150mg/日)吸烟•吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对缺血性卒中更是确定的危险因素（RR2.5～5.6）•加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低HDL-C等•被动吸烟同样有害（RR＝1.82）吸烟与脑卒中（美国）吸烟导致发生脑梗死的相对危险度男性为1.6，女性为1.9（日本）研究证明,吸烟对卒中的相对危险度平均为2.5（1.8～3.5）另有几项研究结果，报告其相对危险度为2.5～5.7吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素，其相对危险度为2.5～3.5吸烟建议：1、进一步加强健康教育，劝吸烟者戒烟；2、尽快制定合理的公共场所吸烟法规；3、动员全社会参与，加强人群干预力度。胆固醇与脑卒中•低胆固醇水平与脑出血有关•高胆固醇水平易发生颈动脉系统梗塞•低胆固醇水平可减少冠心病发病，但并不减少脑卒中的发病率10组队列人群前瞻性研究结果分组TC水平(mg/dl)卒中相对危险第一分位组136↑78%第二分位组136～155第三分位组155～172↑56%第四分位组≥195↑59%血脂异常近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少19～31%流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时（160mg/dL），可增加出血性卒中死亡的危险。17%24%33%9%27%32%05101520253035男性女性(%)高胆固醇血症（TC200mg/dl）年龄调整患病率中国9组人群（35-59岁）合并分析资料引自国家“九五”攻关课题协作组，中华心血管病杂志；2001,(2)：.1982-41993-419981982-41993-41998血脂异常防治建议标准（mmol/L）脂质名称合适范围需治疗水平TC5.20（200mg/dl）5.72（220mg/dl）TG1.70（150mg/dl）1.70（150mg/dl）HDL-C1.04（40mg/dl）0.90（35mg/dl）LDL-C2.58（100mg/dl）3.64（140mg/dl）血脂异常建议：1、成年人应定期复查血脂；2、重视并采用生活方式治疗；3、对既往有卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L者采用他汀类药物治疗；4、TG增高选用贝丁酸类药物治疗；5、LDL≺160mg/dl,≺130mg/dl,≺100mg/dl糖尿病与脑卒中糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率提早10～20年。糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高2～4倍。我国人群糖尿病患病率调查资料12.83.200.511.522.533.5198019941996（年）(%)糖尿病的诊断标准（中国糖尿病指南—2003）1、糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平：≥11.1mmol/L（200mg/dl)或2、空腹血浆葡萄糖（FPG）水平：≥7.01mmol/L（126mg/dl)或3、OGTT试验中，2hPG水平：≥11.1mmol/L（200mg/dl)糖尿病的控制目标（1）项目理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4～6.1≤7.07.0非空腹4.4～8.0≤10.010.0HbA1c（%）6.56.5～7.57.5血压（mmHg）130/80130/80≥140/90～140/90BMI(kg/m2）男性2527≥27女性2426≥26糖尿病的控制目标（2）项目理想良好差TC（mmol/L）4.5≥4.5≥6.0HDL-C（mmol/L）1.11.1～0.9＜0.9TG（mmol/L）1.51.5～2.2≥2.2LDL-C（mmol/L）2.62.6～3.3≥3.3糖尿病建议：1、有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c)2、糖尿病患者应通过控制饮食、加强体育锻炼活动,2～3个月血糖控制仍不佳，应使用药物治疗。3、患者同时积极控制血压、体重和降低血脂水平。饮酒国外研究证实，饮酒与缺血性卒中之间呈“J”型曲线关系，每天饮酒大于5个“drink”，发生脑梗死的危险明显增加；而与不饮酒者相比，每天饮酒2个“drink”，每周饮酒4次以上时可能对心脑血管有保护作用。饮酒建议：1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；2、喝酒者应适度，不可酗酒；3、男性饮酒者每天喝白酒应＜50ml（一两），啤酒＜640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四两）；女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。颈动脉狭窄美国的研究提示:65岁以上男性颈动脉狭窄50%的捡出率为7%～10%，65岁以上女性捡出率为5%～7%。颈动脉狭窄60%～99%的人群，每年发生卒中的危险率为3.2%。其中狭窄60%～74%的人群发生卒中为3.0%；狭窄75%～94%的患者卒中发生率为3.7%；狭窄95%～99%者卒中发生率为2.9%颈动脉狭窄建议：1.多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。2.对重度颈动脉狭窄（＞70%）的患者，在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者和家属的同意）肥胖与卒中•定义：（西方人）BMI≥30,(中国）BMI≥28•美国研究：男性肥胖者发生卒中的相对危险度为2.23BMI27～28.9,相对危险度为1.75BMI29～31.9,相对危险度为1.90BMI≥32,相对危险度上升为2.37•最近的研究证据支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或超重是脑卒中的独立危险因素北京地区超重与肥胖人群调查人群1981～19851992～19941998超重率肥胖率超重率肥胖率超重率肥胖率男工人31.51.746.23.951.25.7农民15.91.441.04.449.98.1女工人39.87.249.79.443.47.1农民22.92.447.48.960.714.1其他危险因素一、肥胖提倡健康的生活方式，成年人BMI应控制在＜28，或腰/臀围比＜1。二、高同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸≥16umol/L者可用叶酸、维生素B6和维生素B12联合治疗。三、代谢综合征特征：腹型肥胖、血脂异常、高血压、胰岛素抵抗、炎性反应目标：控制病因（肥胖、体力活动过少）控制血压、降血脂治疗四、缺乏体力活动成年人每周应有3～4次适度的体力活动，每次活动不少于30分钟。五、口