第1节症瘕.

妇科杂病人民卫生出版社有限公司妇科杂病凡不属经、带、胎、产疾病范畴，而又与女性的解剖、生理、病理特点密切相关的妇科疾病，统称为妇科杂病。妇科杂病的治疗重在调补脏腑，调理气血，调治冲任、胞宫，使其恢复生理功能，并兼顾祛邪，身心兼调，内外兼治，方能显效。2癥瘕演讲人张婷婷上海中医药大学人民卫生出版社有限公司4癥瘕一、定义二、病因病机三、诊断要点四、鉴别诊断五、辨证论治六、其他疗法七、临证思路八、预后转归九、案例分析5人民卫生出版社有限公司5癥瘕：妇女胞中有结块，伴有小腹或少腹或胀或痛或满、或阴道异常出血者。癥者，坚硬不移，痛有定处，属血病。瘕者，推之可移，痛无定处，属气病。癥瘕有良性和恶性之分，本节仅讨论良性癥瘕。一、定义人民卫生出版社有限公司6瘕始见于《素问·骨空论》“任脉为病……女子带下瘕聚”。癥始见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害”，并提出了治疗妇科癥瘕第一方桂枝茯苓丸。一、定义人民卫生出版社有限公司7二、病因病机主要病机是正气不足，或外邪内侵，或内有七情、房室、饮食所伤，脏腑功能失调，气机阻滞，从而形成瘀血、痰饮、湿浊，停聚于小腹，日积月累而成。人民卫生出版社有限公司8二、病因病机1.气滞血瘀情志内伤，肝气郁结，阻滞经脉，血行受阻，气聚血凝，积而成块；经行产后，血室正开，风寒侵袭，血脉凝涩不行，邪气与余血相搏结，积聚成块，逐日增大而成癥瘕。人民卫生出版社有限公司9二、病因病机2.痰湿瘀结脾阳不振，饮食不节，脾失健运，水湿不化，凝而为痰，痰浊与气血相搏，凝滞气血，痰湿瘀结，积聚不散，日久渐成癥瘕。人民卫生出版社有限公司10二、病因病机3.湿热瘀阻经行产后，胞脉空虚，正气不足，湿热之邪内侵，与余血相结，滞留于冲任胞宫，气血循行不利，湿热瘀阻不化，久而渐生癥瘕。人民卫生出版社有限公司11二、病因病机4.肾虚血瘀肾藏精，主生殖，妇人以血为本，气血之根在于肾。先天肾气不足或后天伤肾；或瘀血久积，化精乏源，均成肾虚血瘀，阻滞冲任胞宫，日久成癥瘕。人民卫生出版社有限公司12三、诊断要点1.病史患者有情志抑郁、经行产后感受外邪、月经不调、带下异常等病史。2.临床表现妇人胞中有肿块，兼有小腹或少腹或胀或痛或满，或月经不调，或带下异常等症者，即可诊断为癥瘕。人民卫生出版社有限公司133.检查（1）妇科检查：可触及子宫或卵巢的肿瘤，或盆腔炎性肿块，质地或硬或软，或有压痛，或推之活动，或推之不移。（2）辅助检查：B超、CT等影响学检查或腹腔镜检查，以明确子宫或卵巢的肿瘤，或盆腔炎性包块等。结合相关的肿瘤标志物检查等，排除恶性肿瘤。三、诊断要点人民卫生出版社有限公司14Diagram妊娠子宫患者有停经史，尿HCG阳性。腹部可膨隆，B超宫内见孕象，可有妊娠反应。妇检子宫大小与停经月份相符，宫颈软，紫蓝色，宫体软，形态规则。1.与妊娠子宫和尿潴留鉴别尿储留月经正常，有排尿不畅史。肿块位于下腹部，较表浅固定，一般较大，触之有明显囊性感，包块界限不清。妇检因膀胱充盈扪诊困难。超声示液平段宽度大。四、鉴别诊断人民卫生出版社有限公司15Diagram良性肿瘤生长缓慢；可有月经失调、痛经、腹痛、不孕等症状；无腹水；妇科检查见肿块多规则、活动、边界清，囊性；肿瘤标记物阴性，B超提示透声均匀、囊性、光滑、活动。2.良恶性肿瘤的鉴别恶性肿瘤生长迅速；早期无症状或有阴道不规则出血，晚期有腹痛、消瘦、贫血、恶病质等症状；有腹水；妇检示肿块囊实性、不光滑、固定、后穹窿可及无痛性结节；CA125、AFP或HCG异常升高；B超示包块边界尚清、透声差、内可有囊性或乳头状四、鉴别诊断人民卫生出版社有限公司四、鉴别诊断3.良性肿瘤鉴别（1）鉴别内容子宫肌瘤卵巢肿瘤盆腔炎性包块月经月经量多或经期延长一般无变化月经失调，量多，经期延长，痛经病史可有月经变化史，压迫症状无特殊病史，常偶然发现有慢性盆腔感染史，急性发作时伴发热、腹痛肿块大小一般不大，活动性好大小不一，活动性好大小不一，活动差肿块性质多为实质性囊性或实质性囊性或实质性妇检子宫增大，质硬，或表面不规则肿块位于子宫旁，一般无压痛脓性白带；宫颈举痛；宫体压痛，有时界限不清；宫旁组织增厚、压痛，附件可触及包块、压痛B超实质性肿块实性或囊性包块附件炎性包块实验室检查可有贫血一般无异常急性期白细胞增高明显人民卫生出版社有限公司鉴别内容子宫内膜异位症陈旧性宫外孕结核性包块月经月经周期缩短、经量增多或经期延长多有停经史伴子宫内膜结核者，月经量少或闭经病史继发性进行性加重的痛经史，或伴肛门坠胀感，不孕、性交痛有停经史，阴道不规则出血史，腹痛、昏晕史有低热、消瘦、乏力、消化道症状明显，腹部渐隆起，伴有腹痛腹胀史肿块大小大小不一，活动差一般较小，亦有较大者一般较小，亦有粘连成块者肿块性质囊性或实质性质地较实，界限较清形状不规则，质地较软，界限不清妇检子宫多为后位，球形增大，粘连固定；后穹窿及宫骶韧带可触及痛性小结节；附件区触及肿块，可有压痛宫颈举痛；宫旁可触及包块，压痛，其大小与停经月份无关子宫附件可正常，也可与肠管粘连而摸不清；腹壁柔韧感；直肠检查在直肠子宫凹陷处可有结节状物B超囊性肿块，边界清晰或不清，囊肿内可见颗粒状细小回声，或表现为混合性肿块宫体无变化；宫旁可探及实质性波不规则囊性液性暗区，囊壁常为肠管光团组织实验室检查CA125水平可升高；抗子宫内膜抗体可呈阳性或有重度贫血；白细胞中度增高X线示有肠结核、肠粘连等征象；腹水检查结核杆菌阳性；血沉升高3.良性肿瘤鉴别（2）人民卫生出版社有限公司18五、辨证论治1重在辨气病、血病、新病、久病2病在气者，以理气行滞为主，佐以理血；病在血者，以活血破瘀散结为主，佐以理气。3新病宜攻宜破；久病可攻补兼施，或先攻后补，或先补后攻。遵循“衰其大半而止”的原则。人民卫生出版社有限公司19五、辨证论治一、气滞血瘀证主要证候胞中结块，触之有形，按之痛或不痛，小腹胀满，月经先后不定，经血量多有块，经行难净，经色黯；精神抑郁，胸闷不舒，面色晦黯，肌肤甲错；舌质紫暗，或有瘀斑，脉沉弦涩。治法：行气活血，化瘀消癥。方药：香棱丸加桃仁、瞿麦、八月札、海藻。人民卫生出版社有限公司20五、辨证论治二、痰湿瘀结证主要证候胞中结块，触之不坚，固定难移，经行量多，淋漓难净，经间带下增多；胸脘痞闷，腰腹疼痛；舌体胖大，紫黯，有瘀斑、瘀点，苔白厚腻，脉弦滑或沉涩。治法：化痰除湿，活血消癥。方药：苍附导痰丸合桂枝茯苓丸人民卫生出版社有限公司21五、辨证论治三、湿热瘀阻证主要证候胞中结块，触之不坚，固定难移，经行量多，淋漓难净，经间带下增多；胸脘痞闷，腰腹疼痛；舌体胖大，紫黯，有瘀斑、瘀点，苔白厚腻，脉弦滑或沉涩。化痰除湿，活血消癥。方药：苍附导痰丸合桂枝茯苓丸治法人民卫生出版社有限公司22五、辨证论治四、肾虚血瘀证主要证候胞中结块，触之疼痛，月经量多或少，经行腹痛较剧，经色紫黯有块，婚久不孕或反复流产；腰酸膝软，头晕耳鸣；舌黯，脉弦细。补肾活血，消癥散结。方药：补肾祛瘀方治法人民卫生出版社有限公司23六、其他疗法1．中成药（1）桂枝茯苓胶囊：每次4粒，每日3次，适用于痰湿瘀结证。（2）大黄虫丸：每次5g，每日3次，适用于气滞血瘀证。（3）云南白药：每次0.5g，每日2次，适用于经血过多并有瘀血块下者。人民卫生出版社有限公司24六、其他疗法2．针灸（1）气滞血瘀证：主穴：气海、气冲、三阴交、合谷；配穴：瘀血较甚者，加血海、次髎、膈俞、石门。手法：泻法，或平补平泻法，强刺激。（2）湿热证：取穴：关元、水道、足三里、三阴交。手法：泻法，禁忌经期进行。人民卫生出版社有限公司25六、其他疗法（3）气血两虚证：补益气血。主穴：关元、足三里、三阴交、隐白、脾俞、胃俞。配穴：面色苍白，心悸失眠者，加膈俞、气冲；气短乏力，头晕目眩者，加百会、膻中。手法：补法，提插捻转轻刺激。3．介入治疗经股动脉插管，栓塞子宫动脉，治疗子宫肌瘤。人民卫生出版社有限公司26七、临证思路临证时以胞中结块为主症，胀满、疼痛或阴道流血等不必具备。注意辨清具体病种，分清善恶，以明确预后。如果符合手术指征，则需尽快手术，以免延误病情；如果患者执意保守性药物治疗，则需密切检查随访，以便观察病情变化。人民卫生出版社有限公司27七、临证思路中医药治疗良性肿瘤的优势：如瘤体小于3厘米的壁间肌瘤建议服中药。治疗时要分育龄期、绝经期不同的年龄段而治。育龄期有生育要求者，既要控制其肿瘤的发展趋势，又要把握活血化瘀消癥和补肾助孕的用药，以使患者孕育。无生育要求者，治疗时应辨证用药，主要治法为理气、活血、除湿、清热，并辅以活血化瘀、消癥散结。人民卫生出版社有限公司28七、临证思路绝经期患者，可给予断经消瘤的中药治疗，以促使患者绝经从而控制肿瘤的长大。癥瘕的病程一般较长，病情亦十分复杂，往往虚实并见，故治疗时要注重扶正与祛邪、化瘀与止血。经量过多致血虚者，注意止血和养血并举，止血不留瘀，做到攻补兼施。人民卫生出版社有限公司29八、预后转归中医药治疗良性肿瘤，大多有效。一般排除手术禁忌，予以中药调理，可改善症状，控制其肿块长大趋势，有些肿块能明显缩小。若湿热瘀阻者，迁延日久，常遗留腰腹部疼痛，难以在短期内康复。人民卫生出版社有限公司30八、预后转归子宫肌瘤依据瘤体生长的部位、大小及患者年龄、对生育的要求等区别对待，如对于绝经期妇女则要断经消肿块并重；如有生育要求者，需调经助孕并控制肌瘤生长。如肿块经调治未见缩小反而长大，或生长速度较快，结合肿瘤指标有异常等需要手术治疗。人民卫生出版社有限公司31九、案例分析王某女35岁已婚病史：年前妇科普查发现子宫肌瘤，B超提示子宫肌瘤4.3х7.8х6.4cm。经每超前而至，行则量偏多，色暗有块。末次月经11月30日，经前乳胀，因惧怕手术而求中医治疗。苔薄，边有紫点，脉细弦。诊为：子宫肌瘤、月经量多。证属宿瘀内结，拟活血，软坚散结，以消坚汤为主。人民卫生出版社有限公司32九、案例分析王某女35岁已婚处方：桂枝3克赤芍9克丹皮9克云茯苓12克桃仁9克三棱9克莪术9克鬼箭羽20克水蛭4.5克夏枯草12克海藻9克。14剂。人民卫生出版社有限公司33九、案例分析王某女35岁已婚分析：患者因情志不遂，肝失疏泄，肝郁气滞，血行受阻，瘀留胞宫，久而结为癥瘕。瘀血阻滞，血不归经，血行脉外故每次月经提前且量多，色暗有块，苔薄，边有紫点，脉细弦均为瘀血阻滞之象。人民卫生出版社有限公司34九、案例分析王某女35岁已婚12月24日复诊：药后无不适，日前经转，量一般，腰酸乏力，苔薄腻，脉细弦。再宗前法，经净后服。患者以上方加减治疗六个月后B超复查，见宫内光点分布均匀，为间质性包块或液性暗区；经量正常；年后随访未见复发。（蔡小荪，黄素英.2002.中国百年百名中医临床家丛书.北京：中国中医药出版社）人民卫生出版社有限公司35九、案例分析王某女35岁已婚分析：《妇科心法要诀》曰：“治诸癥积，宜先审身形之壮弱，病势之缓急而论之。该患者较年轻，身体情况较好，多为实证，故治以活血破瘀，消癥散结，方以消坚汤、桂枝茯苓丸为主。方中鬼箭羽既有破瘀散结之功，又有疗崩止血之效；水蛭《神农本草经》曰“逐恶性血、瘀血、月闭，破血癥积聚，利水道”。