第2章骨与关节系统(minimizer)

骨骼和肌肉系统影像诊断学平凉市人民医院龚长春骨骼、关节及其邻近的软组织的疾病多而复杂，除外伤、炎症和肿瘤等疾病外，全身各系统的疾病都可以引起骨骼的改变，影像学检查都能在不同程度上反映这些疾病的病理变化。检查技术X线检查CT检查MRI检查超声成像检查骨骼、关节的影像学检查的方法，主要以X线检查为主，在此基础上选择性应用CT、MRI检查，能不断提高疾病诊断的符合率。第一节骨骼与软组织一、检查技术X线检查：1.常规部位正侧位、斜位、轴位（切线位）、功能位，二维平面→三维立体2.根据临床需要选用合适的条件观察所选部位，含相邻关节（定位）3.对称部位尽量采用标准（相同）体位照摄4.特殊部位，可与诊断医师共同制定摄影体位及条件。膝关节正侧位腰椎正侧位第一节骨骼与软组织CT检查平扫尽量将病变部位与其对侧部分同时扫描，扫描层厚一般用5~10mm，常规扫描软组织窗及骨窗增强扫描选择性应用，有助于肿瘤性质的鉴别、脊髓病变等。造影扫描：疑有椎管受累时，可向硬膜囊内注射专用的非离子对比剂，再做CT扫描，及脊髓造影CTM腰4-5椎间盘CT软组织窗、骨窗膝关节CT骨窗、软组织窗MRI检查平扫自旋回波和快速自旋回波的T1WI和T2WI为基本扫描序列，脂肪抑制T1WI和T2WI也是常用的序列。一般而言，对一个部位至少应有包括T1WI和T2WI在内的两个不同方向的切面检查增强扫描其目的、意义与CT增强扫描相同腰椎矢状位T1WI,T2WI超声成像检查对关节软骨、肌腱、韧带及软组织的病变的定位、定量有一定的应用价值，但对骨骼检查有较大的限度血管造影用于肢体血管疾病及良恶性骨肿瘤的诊断下肢动脉造影第一节骨骼与软组织二、影像观察与分析1.必须联系正常的局部解剖及局部病变的大体病理学及组织学改变2.必须识别局部病变图像的密度和信号的改变，推测其病理基础，进一步分析诊断3.必须结合临床及实验室的检查，综合分析正常影像学表现1.X线平片骨骼系统的正常X线表现骨的结构与发育骨的结构：密质骨、松质骨、骨髓骨的发育：包括骨化与生长。骨化：膜内化骨(颅骨、面骨)，软骨内化骨(躯干、四肢、颅底骨、筛骨)，骨化中心锁骨及下颌骨则兼有膜内化骨与软骨内化骨两种形式的骨化长骨小儿长骨：骨干、干骺端、骺和骺板骨干：骨皮质(密质骨)、骨髓腔干骺端：骨松质(骨小梁彼此交叉呈海绵状)骺：骨骺(二次骨化中心)骺板(骺盘)：骨骺与干骺端之间横行的半透明线骨龄：在骨的发育过程中，骨的初级骨化中心和次级骨化中心的出现时间、骨骺与干骺断愈合时间及其形态的变化都有一定的规律，这种规律以时间来表示，即骨龄。成人骨骼：骨干(骨皮质、骨松质、骨髓腔、营养血管沟)骨端（关节面）子骨脊柱：颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、骶椎5个、尾椎4个1.生理曲度：颈椎、腰椎前突；胸椎、骶尾椎后突2.脊椎：椎体、椎弓(椎弓根、椎弓板)、棘突、横突、上下关节突、椎间盘3.椎旁软组织：颈前(咽后壁、喉后壁)；胸椎旁(椎旁线)；腰椎旁(腰大肌)骨骼系统病变的基本X线表现骨质疏松骨质软化骨质破坏骨质增生硬化骨膜增生骨内与软骨内钙化骨质坏死矿物质沉积骨骼变形周围软组织病变骨质疏松：局限性、全身性骨量减少长骨、腰椎、骨盆：全身性外伤骨折或肿瘤：局限性骨质软化：矿物质含量减少腕部、下肢骨、骨盆及腰椎骨质破坏：局部骨质为病理组织所代替而造成的骨组织失，如肿瘤造成骨缺损，其中全无骨质结构骨质增生硬化：骨质增生硬化是一定单位体积内骨量的增多，如慢性骨髓炎(骨密度增高，骨骼增大，皮质增厚致密，髓腔变窄甚至消失，骨小梁粗而密集等)骨膜增生：骨膜受到刺激，骨膜内层成骨细胞活动增强所引起的骨质增生线状(平行形)、层状(葱皮状)、花边状、放射状(垂直形)、骨膜增生及袖口征(Codman氏三角)Codeman三角骨内与软骨内钙化软骨类肿瘤：骨软骨瘤钙化（肿瘤软骨钙化的X线表现为颗粒状、小环状或半环状的致密影）关节软骨及椎间盘钙化：退行性骨质坏死骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨。慢性化脓性骨髓炎(死骨片)矿物质沉积铅、磷、铋进入人体沉积于骨内，形成多条横行相互平行的致密带，厚薄不一（氟骨症往往表现为年轮状改变）骨骼变形变形多与大小改变并存，见于慢性骨髓炎、肿瘤等周围软组织改变肿胀、肿块、积气、钙化及骨化等三疾病诊断（一）骨骼与软组织的创伤骨折长骨骨折X线平片骨折的基本X线表现：骨折断裂处多为不规则的骨折线，骨皮质不连续，骨小梁中断、扭曲、错位，严重者骨骼弯曲、变形、嵌入或压缩等骨折的类型完全性骨折：骨折线贯穿骨骼全径不完全性骨折：骨折线不贯穿骨骼全径根据骨折线的走向分为：线形、星形、横行、斜行及螺旋形骨折和T形、Y形等根据骨碎片情况：撕脱性、嵌入性和粉碎性骨折腓骨横行骨折胫骨不完全骨折胫骨螺旋骨折胫骨斜行骨折前臂粉碎性骨折骨折的对位和对线关系向内外或前后移位上下端重叠或分离骨折端成角旋转移位骨折端的嵌入：嵌入性骨折儿童骨折骨骺分离青枝骨折骨折的愈合愈合良好(从骨折至骨痂形成，对位、对线良好)骨折的并发症骨折延迟愈合或不愈合骨折畸形愈合外伤性骨折疏松骨关节感染骨缺血坏死关节强直关节退行性变骨化性肌炎常见部位的骨折Colles骨折肱骨髁上骨折股骨颈骨折股骨颈骨折脊柱骨折X线平片：椎体压缩呈楔形，骨皮质嵌压，有时有碎片，严重者后突成角、移位或棘突撕脱，横突骨折CT：显示椎骨骨折类型，骨折片移位，椎管变形，椎管内有无碎骨片及血肿，重点观察骨折对脊髓、神经根的影响•脊柱骨折可见到以下情况–爆裂骨折–单纯压缩骨折–骨折脱位–椎间盘损伤–韧带断裂–脊髓损伤骨折引起颈髓损伤2.椎间盘突出其中腰椎间盘突出最多，约占90%，其次为颈椎间盘突出，胸椎间盘突出少见。病史常有外伤史或反复慢性损伤史、职业病史。X线改变：椎间隙的改变：以腰椎为例前宽后窄（正常）→前后等宽→前窄后宽。椎体的改变→椎体后缘的磨角样改变。髓核向椎体脱出称为schmorl结节（中央型突出）CT根据椎间盘变形的程度由轻到重可分为椎间盘变性→椎间盘膨出→椎间盘突出3.肌腱和韧带损伤X线不能直接显示，CT尤其是MRI能直接显示，可见其边缘模糊、肿胀、失去正常形态甚至碎片状。膝关节半月板撕裂.诊断主要依据MRI,但关节镜检查是金标准。骨与软组织的感染化脓性骨髓炎常由金黄色葡萄球菌进入骨髓所致感染途径血行感染附近软组织或关节直接延伸开放性骨折或火器伤进入急性化脓性骨髓炎X线平片：软组织改变肌肉间隙模糊、消失皮下组织与肌间的分界模糊皮下脂肪层改变骨骼的改变骨质破坏，平行形骨膜反应，骨质增生，骨质坏死，死骨感染一般不能穿过骺软骨而浸入关节。慢性化脓性骨髓炎X线平片：骨质增生、硬化，骨膜花瓣状增生，骨干粗糙，骨髓腔变窄及消失，骨破坏及死骨以及脓腔形成。皮质厚、边缘硬、髓腔窄。特殊慢性化脓性骨髓炎的影像学表现慢性骨脓肿(Brodie脓肿)，即慢性局限性骨髓炎硬化型骨髓炎(Garre骨髓炎)慢性局限性骨髓炎骨结核X线平片长骨结核：骨骺及干骺端局限性骨疏松与骨破坏及泥沙样死骨，易发生在关节的非持重面。（偏心）骨干结核：掌骨、跖骨囊性骨质破坏(骨“气鼓”征)脊椎结核：椎体塌陷变扁或楔形，椎间盘破坏，间隙变窄，后突畸形，椎体融合，软组织冷性脓肿或钙化骨与软组织肿瘤及肿瘤样病变良恶性骨肿瘤的鉴别诊断良性骨肿瘤良性骨肿瘤骨巨细胞瘤部位：股骨下端、胫骨上端、桡骨下端年龄：20~40岁X线平片偏侧性破坏，常侵犯骨端，直达骨性关节面，瘤区分为分房型和溶骨型，偏侧性膨大，无钙化、无骨膜反应、无软组织肿块皂泡样改变恶性提示：有明显的侵袭性表现；骨膜新生骨较显著，可有codman三角；有较大的软组织肿块超出骨性包壳的轮廓；患者年龄较大，疼痛持续加重，肿瘤突然生长迅速并有恶病质。骨囊肿部位：长骨干骺端，股骨上段、肱骨上段多见X线平片：卵圆形或圆形透亮区，有时呈多囊状、无骨嵴、稍膨胀性骨破坏CT：圆形或卵圆形的缺损区、无硬化缘MRI：囊内信号与水一致原发性恶性骨肿瘤骨肉瘤年龄：多见于青年，11~20岁部位：股骨下端，胫骨、肱骨上端，干骺端为好发部位X线平片成骨型：以增生为主，肿瘤骨，象牙质变溶骨型：以溶骨性破坏为主，常形成骨膜三角混合型：两者并存隐性骨转移全身性疾病的骨骼改变代谢性疾病维生素D缺乏性佝偻病X线平片：尺桡骨远端(干骺端)、下肢骨、肋骨3.转移性骨肿瘤巨人症与肢端肥大症X线平片：长骨、双手、头颅侧位(蝶鞍)CT与MRI：鞍内肿瘤垂体性侏儒X线平片：骨龄迟、骨骼小，头颅正侧位(含牙龄)，脊椎正侧位CT及MRI：垂体萎缩，“空蝶鞍”-第二章关节关节分类不动关节微动关节能动关节检查技术X线检查首选CT检查CT关节造影MRI检查临床应用越来越多MRI关节造影影像的观察和分析关节的正常X线表现关节间隙：相对骨端之骨性关节面间的半透明间隙。关节病变的基本X线表现关节肿胀关节破坏关节退行性变关节强直骨性强直（多见于化脓性关节炎愈合后）纤维性强直（常见于关节结核）关节脱位疾病诊断关节外伤关节感染慢性关节病关节外伤关节脱位X线平片：常见的部位肩关节肘关节CT，MRI关节软骨损伤：MRI可以直接显示断裂的关节软骨关节感染化脓性关节炎X线平片：关节囊肿胀，关节间隙增宽，关节半脱位及脱位，骨质破坏，关节间隙变窄，甚至广泛强直CT：关节肿胀、积液，骨端破坏MRI：显示滑膜炎症、关节积液、周围软组织受累的范围均优于X线平片和CT，并可显示关节软骨的破坏关节结核X线平片骨型关节结核周围软组织肿胀，关节间隙不对称性狭窄，关节骨质破坏滑膜型关节结核大关节多见，慢性关节病退行性骨关节病：X线平片即可诊断X线平片：关节间隙变窄，边缘骨赘突出，边缘不规则呈囊性改变，关节游离体形成脊椎退行性骨关节病的X线表现：包括脊椎小关节和椎间盘的退行性变图示：颈椎退行性变类风湿性关节炎X线平片：关节软组织梭形肿胀关节间隙先增宽后便窄关节边缘骨质侵蚀骨性关节面囊性变关节邻近骨骼骨质疏松晚期四肢肌肉萎缩关节变形，脱位或半脱位图示：类风湿性关节炎Seeyoulater!