第3章良性前列腺病变.

第3章良性前列腺病变贵阳医学院病理教研室龙义国良性前列腺病变良性前列腺增生前列腺萎缩性病变前列腺腺病和硬化性腺病精阜粘膜腺增生前列腺尿道息肉前列腺黄色瘤前列腺梗死和磷化前列腺基底细胞增生性病变透明细胞筛状增生肾源性腺瘤前列腺穿刺活检中易被误诊的其他良性组织3.1良性前列腺增生3.1.1定义是一种中老年疾病，发病率随年龄增长临床概念上的良性前列腺增生，表现为由BPH引起的一系列临床症状、体征和并发症，以及血清学、影像学、尿动力学检查的异常病理概念上的良性前列腺增生，主要指前列腺体积增大、重量增加、腺体或间质增生性结节形成3.1.2临床特征膀胱刺激症状：尿频、尿急、夜尿和尿失禁梗阻症状：尿路梗阻和排尿困难梗阻并发症：急性尿潴留、血尿、膀胱结石、尿路感染、肾功能受损等3.1.3病理特征病理学指标：前列腺质量大于20g或体积大于20ml通过肛指检诊断BPH具有主观性和不可靠性，目前主要经B超测量前列腺体积供诊断参考大体呈结节状，有假包膜形成，切面见大量小囊腔，呈海绵状，质地视增生腺体和间质的比例而定3.1.3病理特征腺体增生＊增生的腺体主要是正常的大腺泡，主要由分泌细胞和基底细胞构成＊可有腔内乳头、梅花样腺腔及淀粉样小体和前列腺石＊可出现二级乳头和真性乳头，腺体可分支、出芽，囊性扩张，上皮堆积呈假复层＊腺腔内可见浆液性分泌物，腺体间间质较少3.1.3病理特征间质增生＊为纤维组织、纤维-肌肉组织或平滑肌组织＊其内腺体减少、萎缩或消失＊可有CD34、PR标记阳性的间质细胞增生，认为该细胞为间质肿瘤的起源细胞3.1.3病理特征在BPH中可出现许多特殊的结构和形态。如：非典型性腺瘤样增生、透明细胞筛状增生、萎缩、萎缩后增生等，应注意与癌区别对穿刺标本在没有临床指标情况下不宜随意诊断BPH，应描述为良性前列腺组织增生★穿刺的主要目的是明确Pca，而不是BPH★穿刺组织常是癌好发的周围带，而不是BHP好发的移行带★BPH通过临床、B超、最大尿流量Qmax15ml/s即可诊断，无需穿刺3.1.3病理特征对BPH手术切除标本应充分取材以排除偶发癌和炎症手术切除的标本并非完整之前列腺，而是外科包膜内增生的前列腺组织外科包膜：良性增生的前列腺组织不断挤压周围前列腺组织而形成的假包膜因此作过BPH前列腺切除手术的患者仍可发生Pca3.1.4BPH发生机制BPH的发生必需具备（1）高龄男性（2）功能性睾丸的存在40岁以前极少发生BPH，80岁以后80-90%有不同程度的BPH前列腺是唯一随年龄增大仍在增生的器官经调查清朝末年的太监，无一发生BPH3.1.4BPH发生机制老年男性雄激素水平下降，雌激素水平相对升高，导致雌激素/雄激素比值升高，促进前列腺两性部增生，即BPH各种生长因子和生长抑制因子的平衡失调，导致BPH经过研究，BPH中上皮增生仅占20%，间质占80%，主要是间质增生3.2前列腺萎缩3.2.1前列腺萎缩性病变的分类弥漫性萎缩◆主要由治疗引起，包括手术去势和药物去势◆萎缩病变弥漫分布，萎缩上皮细胞退缩，呈立方状，胞浆明显减少，核浆比增大◆基底细胞存在或增生局灶性萎缩◆萎缩病变散在分布，可发生于前列腺任何部位，但以周围带多见◆萎缩腺体周围的基底细胞可以完整、也可不完整，甚至消失◆该萎缩不是因雄激素的剥夺或阻断引起，是一组发生机制各不相同的异源性病变3.2.1前列腺局灶性萎缩的分类及病变正常单纯性增生萎缩后增生单纯性萎缩伴囊性萎缩不完全性萎缩胞浆量丰富少或不等少或不等少或非常少比正常少但比其他萎缩类型多胞浆染色浅不等，常较深不等，常较深不等，常较深浅腔内乳头丰富缺乏或腔缘呈无或波浪状无或仅有少量无或波浪状波浪状突起腺泡大小中-大中-大小中-非常大小-中腺泡形状复杂的类似正常以圆形为主圆形不等管泡状腺泡密集程度由间质类似正常密集密集不等分割间质炎症缺乏常有常有常无常无间质纤维化缺乏不等不等无无3.2.2单纯性萎缩（SA）腺体染色较深，呈嗜碱性（因缺少淡染胞浆）大腺泡结构，形态不规则，腺泡间有正常纤维和平滑肌分割萎缩腺泡并不紧密排列，故单位面积腺泡数量不增加间质或腺腔内有数量不等的炎细胞浸润3.2.2单纯性萎缩（SA）A.萎缩腺泡为正常的大腺泡结构，分泌细胞胞浆减少，核浆比增大B.萎缩腺体腺泡上皮呈立方状，胞浆减少，核浆比增大C.AMACR/HMCK/P63鸡尾酒双染基底细胞HMCK/P63阳性（红色），间质内平滑肌细胞AMACR（黑色）D.萎缩的分泌细胞胞浆减少，细胞核（N）密集，与基底细胞核不易区分，核下可见基底细胞（B），腔面可见微绒毛（←），细胞器明显减少，未见前列腺小体和储存囊泡ABCD3.2.3萎缩后增生（PAH）腺体规则，以小而圆的腺泡为主，有分叶结构增生的小腺泡常围绕轻度扩张的导管分布，类似休眠状态下的乳腺小叶小腺泡排列紧密，单位面积腺泡数量增加部分腺上皮细胞核仁可轻度增大至1.5um间质有数量不等的慢性炎细胞浸润3.2.2萎缩后增生（PAH）PAH的小腺泡围绕扩张的单纯性萎缩的腺体呈分叶状的结构特征，缺乏Pca浸润性生长和腺泡背靠背相互融合的表现PAH上皮细胞缺乏异型性和明显增大的核仁，及粘液、嗜酸性结晶、胶原小结等与癌密切相关的物质免疫标记显示有完整的基底细胞层3.2.2萎缩后增生（PAH）A.增生小腺泡围绕轻度扩张的导管呈分叶状结构，类似休眠的乳腺小叶，小腺泡排列紧密，单位面积腺体数量增多，分泌细胞呈立方状B.增生小腺泡围绕扩张的单纯性萎缩的腺体呈分叶状结构，缺乏浸润生长特征C.增生小腺体上皮细胞无异型性，无明显增大核仁及其它与癌密切相关的物质D.AMACR/HMCK/P63鸡尾酒双染基底细胞HMCK/P63阳性（红色），腺分泌上皮AMACR（阴性）ABDC3.2.4单纯性萎缩伴囊肿形成（ASCF）腺泡呈囊状，部分腺泡直径大于1mm腺泡常背靠背排列，间质明显减少腺泡上皮呈萎缩改变，扁平状，胞浆减少，染色浅很少有炎细胞浸润3.2.5不完全性萎缩（Partial）腺泡上皮细胞顶部胞浆减少，而核两侧的胞浆较多，故比较浅染、透明以中小腺泡为主，形状不一，缺乏明显结构特征。基底细胞层HMCK呈间断阳性部分上皮细胞有轻度增大核仁间质缺乏炎细胞浸润3.3前列腺腺病和硬化性腺病3.3.1前列腺腺病（AAH）前列腺腺病也称为非典型腺瘤样增生是一种以小腺泡增生为主的良性病变，容易与Gleason1、2级的低级别癌混淆腺病最常见于移行带，而Gleason1、2级癌也多发生于此3.3.1前列腺腺病（AAH）腺病体积很小，常只有几mm，直肠指检及B超难以发现，血清PSA不高镜下拥挤的小腺体构成边界较清的结节，有分叶结构，其内夹杂少量正常的大腺泡腺病上皮细胞核较小，缺乏明显增大的核仁，胞浆透明或淡染小腺泡的核和核仁与大腺泡的几乎完全一致，且二者间有移行3.3.1前列腺腺病（AAH）A.增生小腺泡排列拥挤，边界较清楚，类似低级别Pca，有分叶结构，增生的小腺体中夹杂少量正常的大中腺泡，腺腔内有淀粉样小体，间质有炎细胞浸润B.AMACR/HMCK/P63鸡尾酒双染基底细胞HMCK/P63间断阳性（红色），部分分泌上皮胞浆及腔缘AMACR阳性（黑色）C.大量增生小腺泡排列拥挤，呈腺瘤样增生，边界清楚，类似GleasonI级腺癌，但分泌上皮无明显增大核仁ABC3.3.1前列腺腺病（AAH）A.增生小腺泡周围有HMCK间断阳性的基底细胞存在，基底细胞呈萎缩状态B.AMACR/HMCK/P63鸡尾酒双染基底细胞HMCK/P63阳性（红色），腺泡分泌上皮细胞AMACR阳性（黑色）AB3.3.2前列腺硬化性腺病是一种良性非肿瘤性小腺泡增生性病变通常体积小，只有几mm，常发生于移行带，指检和B超难以发现，血清PSA不高。其形态结构与前列腺小腺泡结构的癌相似3.3.2前列腺硬化性腺病硬化性腺病主要位于移行带，周围可疑局部浸润生长，没有包膜，但有一个大致的轮廓，不同于癌弥漫浸润生长腺管增生的同时间质也增生，富于细胞的纤维间质或粘液样间质为其重要特征，腺管被挤压而腺腔变窄或消失，结构很紊乱，常看不见平滑肌间质3.3.2前列腺硬化性腺病腺管腔周围常有增厚的粉红色基底膜样物质围绕，有时也能看到双层结构的腺体腺上皮细胞核有轻度-中度不典型性，出现小核仁腺腔内淀粉样小体消失，偶尔出现粘液，但无嗜酸性结晶3.3.2前列腺硬化性腺病硬化性腺病的腺管周围有完整的基底细胞围绕，HCK、CK5/6、P63+腺病的基底细胞有肌上皮分化倾向，S-100、SMA、calponin（钙调节蛋白）+前列腺腺病具有组织结构不典型性，缺乏细胞学不典型性；HPIN有细胞学不典型性，缺乏组织结构不典型性；硬化性腺病既有组织结构不典型性，又有细胞学不典型性3.3.2前列腺硬化性腺病A.与正常前列腺交界部位，病变无包膜，与正常前列腺组织分界不清，条索状增生小腺泡在良性腺泡间浸润生长B.部分区域腺管结构消失，上皮细胞呈实性条索或单细胞生长，类似高级别腺癌，胞浆丰富淡染，核大，轻-中度不典型性，少量小核仁，富于纤维性间质，无平滑肌间质；小腺体周围有增厚的淡红色基底膜样物质围绕C.免疫标记小腺泡周围基底细胞CK5/6连续阳性D.AMACR/HMCK/P63鸡尾酒双染小腺泡周围基底细胞HMCK/P63阳性（红色），部分腺泡分泌上皮细胞AMACR阳性（黑色）ABCD3.4精阜粘膜腺增生是指精阜粘膜的小腺泡增生，这种腺体分布在前列腺囊、前列腺导管、射精管和前列腺尿道部周围小腺泡背靠背排列紧密，边界清楚，类似Gleason1-2级癌，但其内夹杂大腺泡上皮细胞呈立方状，胞浆淡染或透明，含有脂褐素，核仁不明显，基底细胞完整腺腔内有细颗粒状淡嗜酸性物质、淀粉样小体等，但无嗜酸性结晶上皮细胞PSA+，基底细胞HCK、P63+3.5前列腺尿道息肉可发生于任何年龄的男性，多在50岁以下临床有血尿、排尿不畅息肉多位于精阜附近，突入尿道内息肉表面被覆前列腺上皮或尿路上皮，其内有良性前列腺腺体和纤维血管间质主要与前列腺导管癌鉴别，二者通过年龄、组织结构和细胞学鉴别，免疫标记鉴别意义不大3.6前列腺黄色瘤是指大量噬脂质的组织细胞的瘤样增生易被误诊为前列腺泡沫状腺癌或治疗后腺癌前列腺黄色瘤体积较小，约0.5-2.5mm，多为孤立性病灶，少数多发性典型组织学特征为泡沫状组织细胞的实性片状聚集，形成边界清楚的结节，伴条索或单细胞生长瘤细胞胞浆丰富呈泡沫状，核小而均匀，核仁不明显，缺乏核分裂和不典型性缺乏急性或慢性炎细胞和多核巨细胞免疫标记：HCK、CK5/6、P63、P504s（-）3.6前列腺黄色瘤与前列腺泡沫状腺癌鉴别黄色瘤呈实性片状或结节状结构，边界清楚，缺乏腺体及腺样结构黄色瘤细胞缺乏不典型性，没有明显增大的核仁黄色瘤CD68、PGM-1、PK-1（+），HCH、PAS、PAP、P63、P504s（-）3.7前列腺梗死和鳞化前列腺梗死是指部分前列腺腺泡和间质因局部缺血而发生凝固性坏死梗死灶周围腺泡上皮非角化鳞状上皮化生，鳞状上皮伴一定异型性可引起血清PAS急剧升高达100ug/L，急性尿潴留，前列腺体积增大达90ml感染和炎症引起的坏死只发生在腺泡，不累及间质；梗死累及腺泡和间质，并腺泡上皮鳞化3.8前列腺基底细胞增生性病变3.8.1基底细胞增生（BCH）是指腺泡周围的基底细胞在两层或两层以上，大多增生的基底细胞偏于一侧，呈花蕾状增生基底细胞核稍大，胞浆较丰富、透明基底细胞增生常见于前列腺炎症和经过内分泌、放射治疗后，见间质伴炎细胞浸润或间质纤维化和正常腺泡萎缩3.8.1基底细胞增生（BCH）A.良性腺泡周围的基底细胞呈复层增生，偏于腺泡一侧呈花蕾状B.AMACR/HMCK/P63鸡尾酒双染增生基底细胞HMCK/P63阳性（红色），腺泡分泌上皮细胞AMACR阴性C.增生基底细胞呈环状，复层BCA3.8.2非典型性基底细胞增生在BCH的基础上出现明显增大