接诊记录

接诊记录模板1：反流性食管炎浅表性胃炎；1.主观资料：反酸，胃痛半月；患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显；2.客观资料：一般情况可，大小便正常；辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性；3.评估：反流性食管炎；浅表性胃炎；4.处置计划：1.吗丁啉片2片口服1日2次；胃达喜片2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次；2.清淡饮食；模板2：反流性食管炎浅表性胃炎1.主观资料：反酸，胃痛半月。患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。2.客观资料：一般情况可，大小便正常。辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。3.评估：反流性食管炎、浅表性胃炎4.处置计划：1.吗丁啉片2片口服1日2次；胃达喜片2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次；2.清淡饮食模板3：反流性食管炎1.主观资料：反酸、烧心半月。半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。遂来诊。2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4.处置计划：1.奥美拉唑胶囊口服1粒/3次；胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次；枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次；2.清淡饮食。处置计划：1.5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg静滴×3天；0.2%左氧氟沙星针200ml静滴×3天；2.清淡饮食模板3：急性肠炎1.主观资料：腹痛、腹泻1天。于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。2.客观资料：PE:T36.6℃，BP110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。3.评估：急性肠炎4.处置计划：1.抗感染、解疗。胃U胶囊口服1片/3次；肠炎宁胶囊口服1粒/3次；蒙脱石散口服1包/3次；2.清淡饮食，少量多餐。模板4：胃、十二指肠溃疡1.主观资料：反复上腹部隐痛3年，加重半月。患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。2.客观资料：PE:BP120/80mmHg，上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。太和胃镜：胃、十二指肠溃疡3.评估：胃、十二指肠溃疡4.处置计划：1.泮托拉唑肠溶片口服1片/3次；2.胃达喜片嚼服2片/3次；3.莫沙必利片口服1片/3次模板5：十二指肠溃疡1.主观资料：上腹痛10天。患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。2.客观资料：PE：BP120/80mmhg,心肺听诊无异常。上腹部轻压痛，余无异常。辅检：外院胃镜：十二指肠溃疡3.评估：十二指肠溃疡4.处置计划：1.奥美拉唑胶囊口服1粒/3次；胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次；枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次；2.清淡饮食。处置计划：1.5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg静滴×3天；0.2%左氧氟沙星针200ml静滴×3天；2.清淡饮食模板6：慢性胃炎1.主观资料：上腹痛半月患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。既往有慢性胃炎病史10年。2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。辅检：2010年胃镜：浅表性胃炎伴糜烂3.评估：慢性胃炎4.处置计划：1.兰索拉唑胶囊口服1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次胃U胶囊口服1片/3次2.清淡饮食。处置计划：1.胃康灵胶囊口服1粒/3次元和正胃片口服2片/3次吗丁啉片口服1片/3次2.清淡饮食。处置计划：1.5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml静滴×3天2.清淡饮食。模板7:急性呼吸道感染1.主观资料：咳嗽咳痰3天患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。无发热、无头痛、无盗汗。自服“咳必清”效果欠佳，今来诊。2.客观资料：查体：T36.5℃，BP120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常。3.评估：急性呼吸道感染4.处置计划：1.5%葡萄糖250ml+头孢哌酮钠3.0g静滴氨溴索注射液100ml静滴2.注意保暖。模板8：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热,乏力半天.患者因受凉后感发热，全身无力半天。偶有头痛，感周身酸痛，无咽喉肿痛及咳嗽。遂來诊。2.客观资料：查体：T38.9℃，BP120/80mmHg，咽充血明显，扁桃体I度肿大，心肺听诊无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.四季感冒片4片口服一日三次抗病毒口服液10ml口服一日三次2.建议多喝水。模板9：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热、头痛1天。患者于1天前始发热，在家自测体温39℃，自服退烧药后头痛缓解，无恶心、呕吐及头晕。2.客观资料：PE：T36.2℃，BP120/80mmhg,咽红，扁桃体I°肿大，心肺听诊无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0+利巴韦林注射液0.5静滴2．建议多喝水。处置计划：1.对症治疗清热散结片4片/3次阿莫西林胶囊2粒/3次感冒胶囊1粒/3次2.注意休息，多饮水。模板10：急性上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、乏力半天患者上午因淋雨后出现鼻塞、流涕，伴全身乏力、四肢酸疼，无发热、咳嗽、咳痰，遂来就诊。2.客观资料：PE:T37.2℃，BP124/70mmhg,神清，皮肤巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.抗感染治疗四季感冒颗粒1包/3次阿莫西林胶囊2粒/3次感康1片/3次2.注意休息，多饮水。处置计划：1.抗感染治疗布洛伪麻缓释片1片/3次罗红霉素胶囊1粒/2次2.注意休息，多饮水。模板12：急性上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、流涕3天。患者3天前受凉后感鼻塞、流清涕，无头痛及发热。2.客观资料：PE：T36.5℃，BP120/70mmHg，咽充血，扁桃体无肿大，心肺无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.感冒软胶囊1盒2.炎可宁片1盒模板13：泌尿系感染1.主观资料：尿急、尿频，伴尿痛1天。患者于昨天无诱因出现尿急、尿频伴尿痛，无肉眼血尿，改变体位后无缓解，遂来就诊。2.客观资料：查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。辅检：尿常规：wbc++，血常规：wbc14.5/L3.评估：泌尿系感染4.处置计划：1.抗感染治疗。0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9g静滴×3天0.2%左氧氟沙星注射液200ml静滴×3天2.多饮水，注意个人卫生。处置计划：1.抗感染治疗。0.9%氯化钠注射液250ml+美洛西林针3.0g静滴×3天0.2%左氧氟沙星注射液200ml静滴×3天2.多饮水，注意个人卫生。处置计划：1.抗感染治疗。三金片口服4片/3次左氧氟沙星胶囊口服2片/3次2.多饮水，注意个人卫生。处置计划：1.抗感染治疗。石淋通片口服4片/3次诺氟沙星胶囊口服2片/3次2.多饮水，注意个人卫生。处置计划：1.抗感染治疗。呋喃妥因片口服2片/3次碳酸氢钠片口服2片/3次2.多饮水，注意个人卫生。模板14：脑萎缩1.主观资料：头痛，头晕2天。患者于2天前晨起感头痛，呈闷痛，伴头晕。偶有天旋地转感，1-2分钟后自行缓解，无恶心呕吐，无视物昏花。2.客观资料：查体：T36.2℃，BP140/80mmHg，指鼻试验阴性，一般情况下大小便正常。辅助检查：（2015-01-04）外院CT示：脑萎缩3.评估：脑萎缩4.处置计划：1.扩管、改善微循环（丹参、血塞通）。2.坚持户外锻炼。模板15：大脑供血不足1.主观资料：头痛，头晕3天患者于3天前出现头痛，呈阵发性、针刺样，伴头晕、视物模糊，无恶心、呕吐，自服药物后效果欠佳，遂来就诊。2.客观资料：查体：BP140/90mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，病理体征（-）。3.评估：大脑供血不足4.处置计划：1.扩管、改善循环等对症治疗0.9%氯化钠注射液250ml+川芎嗪针120mg+胞磷胆碱0.75静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml+血塞通粉针600mg静滴×3天2.注意休息，适当锻炼。处置计划：1.扩管，改善循环等对症治疗。0.9%氯化钠注射液250ml+丹参30ml静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml+血塞通粉针600mg静滴×3天2.注意休息，适当锻炼。处置计划：1.扩管，改善循环等对症治疗。0.9%氯化钠注射液250ml+红花注射液20ml静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml+血塞通粉针400mg静滴×3天2.注意休息，适当锻炼。模板16：阑尾炎1.主观资料：转移性右下腹隐痛3天患者3天前出现下腹隐痛，以脐周为主，昨天转移到右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热。2.客观资料：PE：T36.2℃，BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。腹平软，麦氏点压痛伴反跳疼。3.评估：阑尾炎4.处置计划：转上级医院进一步诊治。模板17：胆囊炎1.主观资料：上腹部疼痛2小时。患者2小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，并向右肩胛部放射痛，伴恶心呕吐，无发热及头痛。2.客观资料：PE：T36.2℃，BP100/70mmhg,痛苦面容，心肺听诊无异常。腹平软，右上腹部轻压痛。辅检：腹部B超示：胆囊壁毛糙；心电图：正常。3.评估：胆囊炎4.处置计划：1.抗炎对症治疗。5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0g+地塞米松针3mg静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml静滴×3天2.清淡饮食，忌油腻。模板18：支气管炎1.主观资料：咳嗽咳痰3天患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，有痰，痰为白色粘痰，偶有气促。自服止咳药（药名不详）效果欠佳，遂来诊。2.客观资料：PE：T36.9oC,P86次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ/Ⅱ度肿大，双肺呼吸音稍粗，有少许哮鸣音。3.评估：支气管炎4.处置计划：1.5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0g静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml+痰热清10ml静滴×3天2.注意保暖，多喝水。模板19：带状疱疹1.主观资料：腋下疼痛6天患者6天前出现腋下闷疼，不向它处放射；1天前腋下出现成簇疱疹，疼痛明显，夜不能寐。2.客观资料：PE：T36.9oC，BP120/80mmHg，神清，见腋下中线处有成簇疱疹，呈带状分布。辅检：心电图正常。3.评估：带状疱疹4.处置计划：1.抗病毒止痛治疗(芬必得胶囊阿昔洛韦软膏）5%葡萄糖注射液250ml+更昔洛韦针0.5g静滴×3天2.注意休息。模板20：鼻出血1.主观资料：患者3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大自行用纸塞压后血自止，近3天时有反复出血。否认高血压病史。2.客观资料：PE：BP120/70mmHg，左侧鼻腔有血痂堵塞。3.评估：鼻出血4.处置计划：1.连续监测血压；2.忌挖鼻孔；3.若反复鼻出血，建议到上级医院进一步评估。模板21：右耳异物1.主观资料：患者半小时前用棉签掏耳，不慎将棉絮掉入耳内，无头痛及头晕。2.客观资料：PE：见右耳道内一白色棉絮3.评估：右耳异物4.处置计划：1.用异物钩将棉絮取出2.健康教育模板23：耵聍栓塞1.主观资料：双耳听力减退2天。患者2天前出现双耳堵塞闷胀，偶有耳鸣，无耳痛、耳道流脓。2.客观资料：PE:BP130/70mmHg，见双侧耳道被棕黑色块状物填塞，触之软。3.评估：耵聍栓塞4.处置计划：1.掏耵聍2.滴耳液1支外用模板24：慢性外耳道炎1.主观资料：双耳瘙痒2月。患者近2月来常感耳内瘙痒，挖耳后有短暂缓解，有时耳内有少量黄色水样分泌物，偶有耳鸣。2.客观资料：PE：耳部外耳道无红肿，侧壁附有薄层黄色痂皮3.评估