4科幻画申报表

特别说明：请将此页填写完毕以后复印贴在作品的背面左上角。附件4编码：尉氏县青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书-1-申报者情况姓名查涵玉性别女民族汉出生年月20060209现学历类别□幼儿园□√小学生□初中生所在学校全称尉氏县洧川镇南街小学年级三学校通讯地址尉氏县洧川镇南街村邮政编码475511学校电话[phone]辅导教师姓名性别年龄专业所在单位职务或职称古君才男41数学尉氏县洧川镇南街小学小学高级教师画题：太空度假村艺术形式科幻画作品创意说明（限100字以内）：创意说明:中国的人口太多了，地球的空气也不好，让地球上的空气漂到太空城市上。在太空建一个度假村，在这里有神奇的高山峡谷，蘑菇式的高楼大厦，有宇宙飞船，还有机器人在站岗放哨，还有动物，沙漠，海草等。我们在闲暇时候可以乘上飞船在空中自由自在地飞翔。申报者确认事宜以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。我（们）服从大赛评委会的决议。申报者签名：查涵玉监护人签名：古君才中心学校审查及推荐意见我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第3届尉氏县青少年科技创新大赛。负责人签名：盖章：2014年12月16日说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;2.申报者年龄在比赛当年4月1日之前为5-14周岁;3.辅导教师仅限一人。