第六章精神心理因素与高血压

1第六章精神心理因素与高血压概述既往资料均未将精神心理因素归入难治性高血压的病因中，即使有所认识，也对这部分病因重视不够，未做详细探讨及描述。心身医学近年逐渐受到医学界的广泛关注，在内科各系统疾病的诊治中，心身疾病的筛出率也逐渐提高，但其与高血压的关系尤其与顽固性高血压的关系尚未引起医学界的足够重视。高血压患者若主动要求住院接受诊治，一般存在两方面的原因，一方面由于血压顽固不容易控制，另一方面有痛苦的症状。在我科住院的高血压患者中，焦虑抑郁导致的顽固性高血压比例较高，约占同期住院患者的15-20%。非嗜铬细胞瘤性反复发作或严重发作性高血压于1999年已引起国外学者的重视[1]，之后陆续有作者报道[2]。国内目前尚未见有关病例报道。现代西方医学是在自然科学冲破中世纪宗教桎梏后迅速发展起来的。随着自然科学各个领域不断取得进展，医学广泛的采用物理学、化学等学科的先进理论和技术，对人体进行深入研究，使人们对自己身体的认识水平不断提高，从整体到系统到器官，直至现在的亚细胞和分子水平。但由于长期受心身二元论和自然科学发展时期的分析还原理论影响，经典的西方医学习惯于将人看成是生物的人，忽视人作为社会成员的一面。在实际工作中，重视躯体因素而不重视心理和社会因素；在科学研究中较多着眼于躯体的生物活动过程，很少注意行为和心理过程，忽视后者对健康的作用。正如EngelGL指出，经典的西方医学将人体看成一架机器，疾病被看成是机器的故障，医生的工作则是对机器的维修。这样的医学模式，被称为生物医学模式（biomedicalmodel）。但随着人类社会的发展和科学技术的进步，生物因素引起的疾病如传染病逐渐被控制，人类死亡谱已发生显著变化：心脏病、恶性肿瘤、脑血管病、意外死亡等已取代传染病成为人类的主要死亡原因。据分析，目前人类死亡的前10种原因中，约有半数死亡直接或间接与包括吸烟、酗酒、滥用药物、过量饮食与肥胖、运动不足和对社会压力不良反应等生活方式有关。这就是所谓危险因子（behavioralriskfactor）。这些危险因素与心理社会因素直接相关，是心理社会因素造成的行为问题。另外，现代生活节奏不断加快，对人的内部适应能力包括心理及生理调节能力提出了更高的要求，使得相关的身心疾病如高血压、冠心病、脑卒中等发病率不断升高。同时，随着人类物质文明的发展，人们对心身舒适的要求也不断提高，迫切需要医生在解决其身体疾病直接造成的痛苦同时，也帮助他们减轻精神上的痛苦。上述几点，使人们逐渐认识到以往的生物医学模式已不足以阐明人类健康和疾病的全部本质。于是新的生物-心理-社会医学模式（biopsychosocialmodel）被提出来。与传统医学模式不同，生物心理医学模式是一种系统论和整体观的医学模式，他要求医学把人看成是一个多层次的，完整的连续体，也就是在健康和疾病问题上，要同时考虑生物的、心理和行为的，以及社会的各种因素的综合作用。心身疾病（psychosomaticdiseases）或称心理生理疾患（psychophysiological），是介于躯体疾病与神经症之间的一类疾病。心身疾病有狭义和广义两种含义。狭义概念上的心身疾病的含义是心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病，如冠心病、原发性高血压和溃疡病。广义的心身疾病特指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍。Alexander最早提出的七种心身疾病，包括溃疡病、溃疡性结肠炎、甲状腺功能亢进、局限性肠炎、类风湿关节炎、原发性高血压及支气管哮喘，被称为“神圣七病”。在生物医2学的各种疾病名单中，有许多被认为是心身疾病，主要涉及受植物神经支配的系统与器官，其种类甚多。按次计算，有关心身疾病的发病率相当高，其中国外调查发现人群心身疾病的患病率为10%~60%；国内徐俊冕等对大型综合性医院门诊病人1108例的调查表明，368人为心身疾病（32.2%），心身疾病在各科病人中所占比例依次为：内分泌科75.4%，心血管专科60.3%，呼吸科55.6%，普通内科30.8%，皮肤科26.6%。研究发现，很多心身疾病的发生，与机体对外界环境变化所产生的应激（stress）与心理应激（mentalstress）有关。应激一词使用广泛，最早将其应用于医学领域的是美国生理学家WalterB.Cannon(坎农)，他对应激的描述是机体处于紧张状态下，为了‘战斗或逃跑’而表现出来的一种以交感神经活动增强为特点的急性反应过程，此时机体表现为警觉性增高、瞳孔散大、肺通气量增加、骨骼肌紧张性增高，心血管活动改变则有心排出量增加及血压升高等，此外还有血液生化的改变如血糖升高等。机体在遭遇到紧急状况如恐惧、严重焦虑、剧痛、失血、脱水、暴冷、酷热、缺氧等情况时就会出现上述反应。因此，Connan所描述的实际上是一种应急反应（emergencyreaction），这与稍后加拿大医学家HansSelye所提出的“应激”（stress）概念既有联系又有区别。Selye开始所强调的是机体对于环境作用于自身的超负荷刺激所做出的非特异性反应。该反应是以肾上腺皮质活动为主的慢性过程。Selye将其称为一般适应综合征（GeneralAdaptationSyndrome，GAS）。之后，Mason等使用不同的精神或躯体刺激对应激做了一系列研究，发现各种刺激都要先引起情绪反应，才能引发其后的生理反应。该反应是以肾上腺皮质活动为主的慢性过程。故现代大多数学者认为应激是个体面临或察觉到环境变化对机体有威胁或挑战时所作出的适应和应对的过程。又由于情绪反应是应激过程中必不可少的中间环节，因此，现在都倾向于使用“心理应激”这一术语。目前可以将心理应激定义为：个体在觉察需求与满足需求的能力不平衡时倾向于通过整体心理和生理反应表现出来的多种因素作用的适应过程。该定义强调的是：应急是个体对环境威胁和挑战的一种适应和应对过程，其结果可以是适应和不适应的；应激源可以是生物的、心理的、社会的和文化的；应激反应可以是生理的心理的和行为的；应激过程受个体多种内外因素的影响；认知评价在应激过程中起重要作用。我们将应激引起的血压升高称为应激性高血压。病因血压的形成是心输出量与外周血管阻力两个因素相互作用的结果。由于环境条件突然改变所形成的强烈刺激，除引起情绪紧张的心理活动外，还会伴有一系列的生理功能改变，其中包括血压的改变（通常是升高）。此时导致血压升高的原因主要是心跳加快，心收缩力增强而使心输出量增加，继而血压升高。而不同器官的血管阻力有增有减，相互协调，促使血液再分配，以保证重要器官的血流灌注，应对环境的突然变化，完成应激的生理反应过程。当应激源引起的刺激消除，紧张情绪逐渐平稳，升高的血压会自动下降，恢复正常。但是，如果心理应激中的紧张情绪因素长期反复作用于具有遗传素质的个体，就有可能引起血压持续升高。临床和实验研究表明，原发性高血压的形成，与交感神经兴奋性增高和肾上腺髓质活动过强有关。相当一部分高血压患者的血浆儿茶酚胺含量明显增高，而儿茶酚胺含量直接反映交感-肾上腺髓质系统的活动情况。Brown等人认为原发性高血压是随年龄增长而出现的血压异常增高的结果，最初是交感神经系统兴奋性增高，继而由于肾脏长期处于高血压环境中发生病变而引起肾素的分泌增加，成为高血压进一步加重的继发因素。同时，高血压患者具有更大的心理生理反应性，表现在调节心血管活动的交感神经。交3感神经的高反应性能增加使血管平滑肌增厚的营养因子的活性。Smith等的动物实验证明，高血压动物模型的动脉血管平滑肌，对5-羟色胺产生收缩反应的反应性为正常动物的4-7倍。B.Falkener等所获得的可证实资料表明：高血压儿童对心理刺激表现出更高的压力反应性。Groen及Baumann也证实了高血压病人不但在高血压期，而且在高血压前期就有血流动力学和自主神经系统反应性异常。另外，心理应激引起的高血压的发病还与人群的易感性有关。例如B.Sydney等（1994）对高血压病人与非高血压病人的女性后代所作的研究表明，高血压病人后代月经周期中黄体期的舒张压较高，而且对心理应激的反应水平也较高，这表明外界环境因素是通过机体自身易感因素发挥作用的。H.C.Deter（1997）对正常人群中的盐敏感型与盐抵抗型的两组受试者进行了研究，他们的年龄、身体状况、高血压家族史等方面均是匹配的，在心理应激时盐敏感组血压、心率水平的升高均比盐抵抗组高，而对愤怒的控制力则较低。而且盐敏感组的激惹水平不论在实验前还是实验后都相对较高。以上研究表明个体对应激的易感素质可能与其高血压的发病有关。病理生理应激反应可分为心理行为反应和生理反应两部分。一、应激的心理行为反应（一）应激的情绪反应个体在应激时产生什么样的情绪反应以及其强度如何，受很多因素影响，差异很大。其中几种常见的情绪反应有1、焦虑焦虑（anxiety）是应激反应中最常出现的情绪反应，是人预期将要发生危险或不良后果的事物时所表现出的紧张、恐惧和担心等情绪状态。在心理应激条件下，适度的焦虑可提高人的警觉水平，伴随焦虑产生的交感神经系统的被激活可以提高人对环境的适应和应对能力，是一种保护性反应。但如果焦虑过度或者不适当，就是有害的心理反应。2、恐惧恐惧（fear）是一种企图摆脱已经明确的有特定危险会受到伤害或者生命受威胁的情景时的情绪状态。恐惧伴有交感神经兴奋，肾上腺隋质分泌增加，全身动员，但没有信心和能力战胜危险，只有回避或逃跑，过度或持久的恐惧会对人产生严重不利影响。3、抑郁抑郁（depression）表现为悲哀、寂寞、孤独、丧失感和厌世感等消极情绪状态，伴有失眠、食欲减退、性欲下降等。抑郁常由亲人丧亡、失恋、失学、失业，遭受重大挫折和长期病痛等原因引起。中年以后尤其是中年以后事业无成者更易发生抑郁。4、愤怒愤怒（anger）是与挫折和威胁相关的情绪状态，由于目标受到阻碍，自尊心受到打击，为排除阻碍或恢复自尊，常可激起愤怒。愤怒时交感神经兴奋，肾上腺分泌增加，因而心率加快，心输出量增加，血液重新分配，支气管扩张，肝糖原分解，并多伴有攻击性行为。（二）应激的行为反应伴随应激的心理反应，机体在外表行为上也会发生改变，这是机体为缓冲应激对个体自身的影响摆脱心身紧张状态而采取的应对行为策略，以顺应环境的需要。1、逃避与回避都是为了远离应激源的行为。逃避（escape）是指已接触到应激源后而采取的远离应激源的行动；回避（avoidance）是指预先知道应激源将要出现，在未接触应激源之前就采取行动远离应激源。两者的目的都是为了摆脱情绪应激，排除自我烦恼。2、退化与依赖退化（regression）是当人们受到挫折或者遭遇应激时，放弃成年人应对方式而使用幼4儿时期的方式应付环境变化或满足自己的欲望。退化行为主要市为了获得别人的同情支持和照顾，以减轻心理上的压力与痛苦。退化行为必然伴随产生依赖（dependence）心理和行为，即事事处处依靠别人关心照顾而不是自己去努力完成本应自己去做的事情。3、敌对与攻击其共同心理基础是愤怒。敌对（hostility）是内心有攻击的欲望，但表现出来是不友好、谩骂、憎恨或者羞辱别人。攻击（attack）是在应激刺激下个体以攻击方式作出反应，攻击对象可以是人或物，可以针对别人也可以针对自己。4、无助与自怜无助（helplessness）是一种无能为力、无所适从、听天由命、被动挨打的行为状态，通常是在经过反复应对不能奏效，对应激情境无法控制时产生，其心理基础包含了一定的抑郁成分。无助使人不能主动摆脱不利的情境，从而对个体造成伤害性影响，故必须加以引导和矫正。自怜（self-pity）即自己可怜自己，对自己怜悯惋惜，其心理基础包含对自身的焦虑和愤怒等成分。自怜多见于独居、对外界环境缺乏兴趣者，当他们遭遇应激原时常独自哀叹，缺乏安全感和自尊心。倾听他们的申诉并提供适当的社会支持可改善自怜行为。5、物质滥用某些人在心理冲突或应急情况下会以习惯性的饮酒、吸烟或者服用某些药物的行为方式来转换自己对应激的行为反应方式。尽管这些物质滥用对身体没有益处，