第六章肿瘤

1第六章肿瘤一、教学目的1、详述肿瘤的概念，肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别。2、详述肿瘤的一般形态结构，肿瘤的异型性、肿瘤的生长与扩散。3、详述肿瘤的命名原则。4、详述癌前病变、非典型增生、原位癌的概念。5、详述良性肿瘤与恶性肿瘤的区别。6、详述上皮组织肿瘤乳头状瘤、腺瘤、鳞状细胞癌、腺癌的性质和形态特点。7、详述间叶组织肿瘤平滑肌瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、黑色素瘤及畸胎瘤的性质和形态特点。8、详述肿瘤的病因学和发病学。9、简述癌与肉瘤的区别二、教学要求1、掌握肿瘤的概念，肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别。2、掌握肿瘤的一般形态结构，肿瘤的异型性、肿瘤的生长与扩散。3、掌握肿瘤的命名原则。4、掌握癌前病变、非典型增生、原位癌的概念。5、掌握良性肿瘤与恶性肿瘤的区别。6、掌握上皮组织肿瘤，乳头状瘤、腺瘤、鳞状细胞癌、腺癌的性质和形态特点。7、掌握间叶组织肿瘤，平滑肌瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、黑色素瘤及畸胎瘤的性质和形态特点。8、掌握肿瘤的病因学和发病学，癌基因和抑癌基因的概念、常见的化学、物理和生物性致癌因素。9、熟悉癌与肉瘤的区别三、教学内容1、肿瘤的概念，肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别。2、肿瘤的一般形态结构，肿瘤的异型性、肿瘤的生长与扩散。23、肿瘤的命名原则。4、癌前病变、非典型增生、原位癌的概念。5、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别。6、上皮组织肿瘤，乳头状瘤、腺瘤、鳞状细胞癌、腺癌的性质和形态特点。7、间叶组织肿瘤，平滑肌瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、黑色素瘤及畸胎瘤的性质和形态特点。8、肿瘤的病因学和发病学，癌基因和抑癌基因的概念、常见的化学、物理和生物性致癌因素。9、癌与肉瘤的区别第一节概述肿瘤(tumor,neoplasm)是一类常见病、多发病,其中恶性肿瘤则是危害人类健康最严重的疾病之一,也是国内外医学、生物学领域的重要研究课题.世界各国在肿瘤研究方面付出了巨大的人力物力。我国对肿瘤防治方面也作出了极大努力。胃癌、食管癌、大肠癌、肝癌、肺癌、鼻咽癌、乳腺癌、子宫颈癌、淋巴瘤和白血病在我国最常见,成为研究和防治的重点.对肿瘤的早期发现、早期诊断和治疗方法的改进,显著提高了肿瘤患者的疗效和生存期。（一）肿瘤的概念肿瘤(tumor)是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物(neoplasm)。这种新生物常形成局部肿块。（二）肿瘤细胞增生的几个特点肿瘤细胞是正常细胞变化来的，与正常细胞相比有两个特点：1.肿瘤细胞失去分化为成熟细胞的能力，是一种异常增生；2.肿瘤细胞的增生失去了控制，即使致瘤因素已不存在，仍能持续性生长。（三）肿瘤性增生和非肿瘤性增生的区别机体在生理状态下及在炎症、损伤修复等病理状态下也常有组织、细胞增生。有三个特点：1.增生的组织能分化成熟，并在一定程度能恢复原来正常组织的形态、代谢和功能。32.这类增生有一定限度，增生的原因一旦消除后就不再继续增生。3.这类增生针对一定刺激或损伤的适应性反应，皆为机体生存所需。因此，肿瘤性增生与此不同，二者有本质的区别。第二节肿瘤的命名与分类一、肿瘤的命名(一)良性肿瘤的命名在其来源组织名称后加“瘤”字。举例：来源于纤维组织----纤维瘤来源于腺体和导管上皮----腺瘤有时还结合肿瘤的形态特点命名。如腺瘤呈乳头状生长并有囊腔形成----乳头状囊腺瘤（二）恶性肿瘤的命名1.癌（carcinoma）：来源于上皮组织的恶性肿瘤统称为癌。组织名称之后加“癌”字。2.肉瘤（sarcoma）：起源于间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤。组织名称之后加“肉瘤”。(三)混合性肿瘤的命名由两种以上不同类型的组织构成的肿瘤称为混合性肿瘤，其中不同类型的组织可以来自同一胚层，也可以来自不同胚层。1.癌肉瘤(carcinorarcoma)肿瘤中既有癌的成分,又有肉瘤成分称为癌肉瘤。2.畸胎瘤（teratoma）来源于具有多向分化潜能的生殖干细胞的混合瘤，其可以含有两个或三个胚层的组织成分。3.有的混合性肿瘤形态上有多种成分，其实在单克隆起源的基础上，肿瘤的干细胞向不同方向分化的结果。如涎腺混合瘤。(四)某些特殊命名的肿瘤有少数肿瘤命名同上述命名原则不符合,应格外注意.这类肿瘤主要有:⑴以母细胞命名的肿瘤该组肿瘤大部分为恶性肿瘤,如肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、髓母细胞瘤。⑵以“瘤”命名的恶性肿瘤如精原细胞瘤、黑色素瘤等。4⑶以“病”命名的恶性肿瘤如白血病。⑷以“恶性”为字首命名的肿瘤如恶性神经鞘瘤、恶性畸胎瘤等。⑸以人名命名的恶性肿瘤如尤文(Ewing)瘤、霍奇金(Hodgkin)病等。⑹以肿瘤细胞形态命名的肿瘤如印戒细胞癌、燕麦细胞癌等.二、肿瘤的分类肿瘤的分类主要依组织来源将肿瘤分类,每一大类再依其分化程度和对机体影响的不同分为良性和恶性两大类.举例如下表1:表1肿瘤分类简表组织来源良性肿瘤恶性肿瘤好发部位(一)间叶组织纤维组织：纤维瘤纤维肉瘤四肢皮下、筋膜、肌腱。纤维组织细胞纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤四肢脂肪组织：脂肪瘤脂肪肉瘤皮下、腹膜后平滑肌组织：平滑肌瘤平滑肌肉瘤子宫及胃肠横纹肌组织：横纹肌瘤横纹肌肉瘤四肢、头颈骨组织：骨瘤骨肉瘤骨瘤见于长骨、颅骨、骨肉瘤见于长骨两端,以膝关节上、下多见软骨组织：软骨瘤软骨肉瘤软骨瘤见于手足短骨;软骨肉瘤见于盆骨、肋骨、股骨、肱骨等(二)上皮组织鳞状上皮:乳头状瘤鳞状细胞癌乳头状瘤见于皮肤、鼻、鼻窦、喉等处。鳞状细胞癌见于子宫颈、皮肤、食管、鼻咽、肺、喉、阴茎等处基底细胞:基底细胞癌头面部皮肤移行上皮乳头状瘤移行细胞癌膀胱、肾盂腺上皮:腺瘤腺癌(各种类型)多见于乳腺、甲状腺、胃、肠等处,粘液性或浆液性囊腺瘤,粘液性或浆液性囊腺癌卵巢,涎腺多形性腺瘤恶性多形性腺瘤(三)内皮组织及其相关组织血管组织：血管瘤血管肉瘤皮肤、舌、唇等处淋巴管组织：淋巴管瘤、淋巴管肉瘤皮肤、舌、唇等处滑膜组织：滑膜瘤滑膜肉瘤膝、踝、腕、肩、肘等关节附近间皮组织：间皮瘤恶性间皮瘤胸膜、腹膜5(四)淋巴造血组织：恶性淋巴瘤颈部、纵隔、肠系膜和腹膜后淋巴结，各种白血病多发性骨髓瘤椎骨、胸骨、肋骨、颅骨和长骨(五)其它肿瘤黑色素细胞：黑痣黑色素瘤皮肤等混合性肿瘤：涎腺组织：多形性腺瘤、恶性涎腺混合瘤全能干细胞：畸胎瘤、恶性畸胎瘤第三节肿瘤学中几个常用概念一、癌前病变癌前病变：是指某些具有癌变潜能的病变，如不及时治愈即有可能转变为癌。常见的癌前病变有：1.皮肤慢性溃疡、日光性角化病—皮肤鳞状细胞癌2.坏死后性肝硬化—肝细胞癌3.慢性子宫颈炎伴宫颈糜烂—子宫颈癌4.乳腺增生性纤维囊性变、导管内乳头状瘤—乳腺癌5.慢性溃疡性结肠炎、家族性多发性息肉病—结直肠癌6.慢性萎缩性胃炎、胃息肉、残胃等—胃癌7.口腔、外阴粘膜白斑—鳞状细胞癌二、不典型增生不典型增生（atypicalhyperplasia）是指细胞非正常状态增生，增生细胞的形态和结构有异型性，表现为细胞排列失去极向，细胞大小不一，形态异常，核大深染，核分裂象增多，但其程度还不属于癌性增生的范畴。轻、中、度三级。三、原位癌原位癌（carcinomainsitu）一般指癌组织仅限于粘膜上皮层内或皮肤表皮层内，累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜向下浸润生长者。原位癌是一种绝对早期癌，早期发现和早期治疗，基本治愈。四、浸润癌浸润癌（infiltratingcarcinoma）是指癌变的细胞突破基底膜浸润到粘膜下层或真皮。一般当肿瘤浸润的深度不超过基底膜下5mm时，称为早期浸润癌。6五、交界性肿瘤交界性肿瘤（borderlinetumor）指生物学行为介于良、恶性之间的肿瘤，这些肿瘤交易恶性变。第四节肿瘤的形态特征一、肿瘤的大体形态1.肿瘤的数目：通常一个，有时可为多个。2.肿瘤的大小：小者仅数mm，如原位癌，大的可达数十cm，如卵巢浆液性囊腺瘤（七十年代报道张秋菊，92斤）。生长在体表或腹腔内的肿瘤可以长得很大，而生长于密闭腔道则相反。3.肿瘤的形状（多种多样）：肿瘤形状上的差异一般与其发生部位、组织来源、生长方式和肿瘤的良恶性质密切相关。4.肿瘤的颜色：一般肿瘤的切面多呈灰白或灰红色。但可因其含血量的多寡、有无变性、坏死、出血，以及是否含有色素等而呈现各种不同的色调。有时可从肿瘤的色泽大致推测其为何种肿瘤，如血管瘤多呈红色或暗红色，脂肪瘤呈黄色，黑素瘤多呈黑色，绿色瘤呈绿色等。不同颜色的肿瘤，与组织来源和良恶性有关。5.肿瘤的质地：肿瘤的质地主要与肿瘤性质、实质与间质的比例有关，如：间质＞实质=硬。二、肿瘤的构成成分1.肿瘤实质（parenchyma）：就是肿瘤细胞，是肿瘤的主要成分。肿瘤的生物学特点以及每种肿瘤的特殊性都是由肿瘤的实质决定的。机体内几乎任何组织都可发生肿瘤，因此肿瘤实质的形态也多种多样，通常根据肿瘤的实质形态来识别各种肿瘤的组织来源进行肿瘤的分类、命名和组织学诊断；并根据其分化成熟程度和异型大小来确定肿瘤的良恶性。2.肿瘤的间质(mesenchyma):一般系由结缔组织和血管淋巴组成，起支持和营养的作用。第五节肿瘤的分化与异型性7异型性（atypia）：肿瘤组织在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异。区别异型性的大小是诊断肿瘤，确定其良恶性的主要组织学依据。间变（anaplasia）：恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性显著。分化（differentiation）：一种幼稚的、无特殊功能的组织或细胞向着成熟的，具有特殊功能的组织和细胞生长发育的过程。一、组织结构的异型性是指肿瘤组织在空间排列方式上（包括极向、器官样结构及其与间质的关系等）与其来源的正常组织的差异。良性肿瘤瘤细胞的异型性不明显，一般都与其发源组织相似。因此，这种肿瘤的诊断有赖于其组织结构的异型性。恶性肿瘤的组织结构异型性明显，瘤细胞排列更为紊乱，失去正常的排列结构、层次或极向。二、细胞的异型性重要意义良性肿瘤细胞的异型性小，一般与其发源的正常细胞相似。恶性肿瘤细胞常具有高度的异型性，表现为以下特点：（一）肿瘤细胞的多形性即瘤细胞形态及大小不一致；（极少数恶性肿瘤，其瘤细胞小、大小也比较一致，如肺的小细胞癌）。（二）肿瘤细胞核的多形性瘤细胞核大小、形状不一，染色深，核仁大，数目多。核分裂像增多，特别出现不对称性、多极性及顿挫性等病理性核分裂像时，对诊断恶性肿瘤具有重要意义。（三）肿瘤细胞胞质的改变恶性肿瘤细胞细胞核增大使得胞质相对减少，由于胞质内核蛋白体增多,故多呈嗜硷性染色.有些肿瘤细胞内尚可出现粘液、糖原、脂质、色素等肿瘤分泌、代谢产物,可用特殊染色显示,并可作为肿瘤鉴别诊断的依据。三、间变8间变(anaplasia)：原意是指已分化成熟细胞和组织的退分化，返回原始的幼稚状态。因此，间变是指恶性肿瘤细胞缺乏分化状态或异型性明显。第六节肿瘤的生长和扩散一、肿瘤的生长方式不同性质、不同部位的肿瘤常具有不同的生长方式、归纳起来主要有以下三种：（一）膨胀性生长：大多良性肿瘤的生长方式，推开周围组织，有完整包膜；容易摘除。（二）侵润性生长：恶性肿瘤的生长方式，肿瘤细胞分化差，生长快，像树根扎入泥土，没有包膜，无界限，不易切除。（三）外生性生长：发生在体表，体腔，管道器官内表面的肿瘤，可呈乳头状，息肉状，蘑菇状，菜花状等，可为良性，亦或恶性。二、肿瘤的扩散具有浸润性生长的恶性肿瘤，不仅可以在原发部位继续生长、蔓延，而且还可以通过多种途径扩散至身体其他部位继续生长。（一）局部侵润随着恶性肿瘤的不断长大，瘤细胞常常连续不断地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入并破坏邻近正常器官或组织，并继续生长，称为直接蔓延（directspread）。例如晚期子宫颈癌可蔓延至直肠和膀胱；晚期乳腺癌可穿过胸肌和胸腔甚至达肺。（二）转移肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到他处而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移（metastasis），所形成的肿瘤称为转移瘤。良性肿瘤不转移，只有恶性肿瘤才可能发生转移。常见的转移途径有以下几种：淋巴道转移、血道转移、种植性