第十二章心理因素相关生理障碍患者的护理(一审)

第十二章心理因素相关生理障碍患者的护理学习要点进食障碍患者的病因与发病机制；神经性厌食与神经性贪食的临床表现、诊断与鉴别诊断治疗要点；进食障碍患者的护理措施与健康教育。非器质性睡眠障碍患者的病因与发病机制；失眠症、嗜睡症、发作性睡病、梦魇症、睡行症等睡眠障碍的临床表现；非器质性睡眠障碍患者的护理与健康教育。心理因素相关生理障碍（physiologicaldisordersrelatedtopsychologicalfactors）是指一组发病与心理社会因素有关，以进食、睡眠及性行为等基本生理功能异常为主的障碍。包括三类障碍：进食障碍、非器质性睡眠障碍、非器质性性功能障碍，本章重点介绍前两类。第一节进食障碍患者的护理本病是以进食行为异常为显著特征的一组综合征，主要由神经性厌食症、神经性贪食症和神经性呕吐组成。进食障碍主要发生于青少年和成年早期人群中，且以女性为主，男女比例约为1：10。国外资料显示该病患病率约为0.2％～1.5％，国内尚无确切流行病学资料，但临床资料显示该病发病率有增高的趋势。神经性厌食症的高峰期在14～19岁之间，发病率约为1％～3％。贪食症患者发病年龄较之稍晚，高峰期为15～21岁。据调查60%贪食症患者有厌食症病史。进食障碍的预后不理想，约有40％～60％患者有复发的倾向。【病因与发病机制】进食障碍的病因及发病机制尚未完全阐明，可能与社会因素、心理因素、生物学因素均有关系。1．社会因素现代社会文化把女性的体型苗条作为举止文雅、自我约束、有吸引力的象征，因而使众多女性追求苗条。家庭教育方式不当、家庭过度保护和干涉、对父母过于依赖、家庭破裂、家庭中有节食减肥、酗酒抑郁者，或家庭中存在过多谈论减肥和体型美的环境。链接：国外专家研究了大学本科的男生和女生，发现男性在评价他们现在的身材、理想中的身材以及最吸引异性的身材时，这三种情况的体重相差无几。而女性评价她们现在的身材比最吸引人的身材要重很多，同时，也比她们理想中的身材胖很多。并且，女性身材的体重标准比男性认为最吸引人的女性的标准要低。这种现实和时尚的冲突使其与现在流行的进食障碍的联系更加紧密了2．心理因素怕胖的恐惧心理使患者具有“以瘦为美”的超价观念，并且在此基础上形成了对体形感知的特定歪曲。Mxkenzie等人（1993）发现暴食的女性总是觉得自己的身材偏胖，并且，她们的理想体重总是比相同身材的对照组要瘦一些。进食障碍患者的自我控制感较低，并且缺乏自信（Bruch，1973）。精神动力学认为个人童年早期的不幸经历，尤其是性心理发育上的创伤性经历在发病中也有一定作用。目前认为厌食症与贪食症有相似的心理机制。3．生物学因素进食行为有关的神经内分泌中枢功能失调则可能是进食障碍的生物学基础，如下丘脑—垂体—性腺轴等系统异常。此外，神经递质例如5-羟色胺和去甲肾上腺素以及免疫调节功能在进食障碍患者中也可能存在异常。同族的同病率高于普通人群，提示遗传因素也起一定的作用。【分类与临床表现】1．神经性厌食神经性厌食（anorexianervosa）是以患者对自身体像的感知有歪曲，担心发胖而故意节食，以致体重显著下降为主要特征的一种进食障碍。（1）过度限制热量摄入：根据限制热量摄入的方式，分为两种亚型：限制型（restrictingtype）与暴食—导泻型(binge-eating/purgingtype)。1）限制型：为达到自己理想中的体重，患者采用的措施是严格限制饮食。患者会发展至完全避免食用高糖分或高蛋白的食物，常以清水煮菜叶充饥。多数患者对各种食物的热量了如指掌，对食谱有严格的要求。在有人监视时，患者往往会趁家人不注意，迅速吐掉口中的食物。2）暴食－导泻型：部分患者采用进食后立即用手指刺激咽后壁进行引吐或服用大量泻药、利尿剂和减肥药的方式避免体重增加。这种代偿行为患者常常隐蔽地进行，需要注意观察才能发现。或者是采用过度运动以避免体重增加，如：每日不停地走动、跑步、游泳、做健美操或做家务等，甚至拒绝休息或坐卧。活动强度多与体力极不相称，使人感到患者是在自我折磨、自我惩罚。（2）“惧胖”的超价观念与体像障碍：超价观念是在意识中占主导地位的错误观念，尽管有一定的现实基础，但观念是偏激的、过度的。本病的核心症状是对肥胖的强烈恐惧和对体型体重的过度关注，形成了“惧胖”的超价观念。有些患者即使已经骨瘦如柴仍认为自己太胖，或认为身体的某一部位过于肥胖，如臀部太大，腿太粗等，即使他人解释百般劝说也无济于事，这种现象称为体像障碍。有些患者虽否认有怕胖的心理，但即使自己体重已很低，仍不肯进食和改善健康状况。（3）生理功能发生紊乱：由于长期热量摄入不足，导致各种生理功能改变，患者因而出现一系列的躯体并发症。轻者表现为消瘦、皮肤干燥、脱发、代谢减慢、便秘、闭经、畏寒、头痛、多尿和睡眠障碍等；严重者表现为器官功能低下、水电解质紊乱。当严重营养不良、水电解质失衡不能纠正时，可导致死亡。在各种躯体并发症中，性功能异常是最常见的症状。女性患者常表现为闭经、月经稀少或初潮不来。约20％的女性患者，其闭经出现在体重下降之前，所以常因闭经就医，而非治疗进食障碍。除月经紊乱外，性欲减退、第二性征发育停滞等症状及特征也较常见。在患者体重低于正常体重60％以下时，死亡率较高。（4）常伴有情绪障碍：大约2/3的厌食症患者合并一种或多种精神障碍，其中最常见的是抑郁症状，表现为情绪低落，情绪不稳，易冲动，严重者有自杀观念。其次为焦虑症状或惊恐发作，恐惧也较常见。部分患者存在强迫观念和行为，表现为一定要说服别人，强迫他人进食，或进食时按特定顺序和要求进行。（5）病程及预后：神经性厌食症的病程变异较大，有的一次发作不久即完全缓解，但更多的则是迁延多年不愈。完全治愈的病例不多，部分患者症状虽有好转，但仍会持续存在体像障碍、进食障碍和心理问题。预后不良的因素包括患有慢性病、有贪食特征、过分严重的体重减轻、儿童期社会适应差、父母关系不良等。预后通常呈“三分规则”，即1/3完全康复、1/3部分缓解、1/3迁延不愈。本病的病死率为10％～15％，死因主要是营养不良及其合并症，包括肺炎、心率失常、心衰和肾功能衰竭，或自杀，也可由于水、电解质失衡而发生猝死。案例：法国名模死于厌食症法国曾拍摄裸照抗击厌食症的“皮包骨”模特伊莎贝尔·卡罗于2010年11月17日去世，时年28岁，身高1.65米的她死时体重32公斤。生前，她与厌食症进行着斗争，并于2007年为意大利拍摄的一组以反对厌食症为主题的宣传广告在世界各地都引起了不小的争论。照片上的她虽然赤身裸体，但是却毫无美感可言，形似骷髅，令人无不感到震惊。2．神经性贪食神经性贪食（bulimianervosa）是以反复出现的强烈进食欲望，和难以控制的、冲动性的暴食，以及有惧胖的超价观念为主要特征的一种进食障碍。（1）不可抗拒的进食欲望和频繁暴食：不可控制的发作性暴食是本病的主要特征。暴食常常在不愉快的心情下发生。暴食发作时，患者有无法自控的、大量进食的强烈欲望。表现为进食时，患者吃得又多又快，甚至来不及咀爵就咽下，其进食量远大于一般人的平均水平，且进食时伴失控感，每次均吃到腹部胀痛或恶心时方能停止进食。所进之食多为高热量的松软甜食和含油多的食物。在食物不充足时，个别患者见到可食之物就往嘴里放，甚至是自己的呕吐物。患者进食时常常避开他人，在公共场所则尽量克制进食。（2）过度代偿性行为：患者对自己的体像非常关注，很在意他人对自己体型的评价，因此为抵消暴食引起的体重增加，患者常采用自我诱吐、导泄、过度运动的方法以清除摄入的热量。自我诱吐是借催吐剂、饮水或用手指刺激咽后壁发生，因此患者手背上常带有特征性的损伤。随着病程的发展，部分患者甚至可以不借助任何方法，而随心所欲地吐出食物。由于暴食和代偿行为的相互抵消，患者的体重虽有波动，但大多仍处于正常范围内。（3）生理功能受损：贪食症患者体重在早期可以会稍高于正常，在后期会低于正常，但患者体重也可能在正常范围内，在美国DSM-IV中把体重指数（BMI）是否低于17.5作为区分厌食症与贪食症的主要依据。但频繁的呕吐和泻药、利尿剂的滥用，也可引起一系列躯体并发症，如水电解质平衡紊乱，胃酸和呕吐物所致的牙釉质腐蚀，少数病例可发生胃、食道黏膜损伤。（4）常伴有情绪障碍：贪食症患者的心理障碍较厌食症患者突出。暴食前，患者通常会有抑郁情绪或因进食冲动所致的内心紧张焦虑。暴食可以帮助患者缓解这种紧张感，但过后患者会感到更加抑郁，甚至悔恨、内疚。（5）病程与预后：神经性贪食症较厌食症的预后好，但症状也可迁延数年。如无电解质紊乱或代谢低下等合并症时，对患者的生命没有严重伤害。通常约30％患者可完全缓解，40％患者残留部分症状。案例：患者，女，19岁，顿食大量食物，心情烦躁2年余。患者于2年前与体工队教练和队友发生矛盾，教练处处为难自己，心情烦躁，本来正在实施节食计划，结果以猛吃食物发泄自己内心的压抑，随后一旦心情不好，就会控制不住地吃大量食物，相当于4个成人的食量，担心自己发胖，每次吃后就筷子刺激咽部躲开他人引吐，继而发展成每天都有此情况，已经持续2年，单亲的妈妈已经无力承担她的生活开支。患者营养一般，情绪低落，自述烦躁易怒。【诊断】贪食症和厌食症可同时发生于同一个体上，大约50％的厌食症患者合并贪食症状。1．厌食症的诊断（1）患者有意识地过度控制体重或减轻体重的行为。（2）体重显著低于正常，低于标准体重15％或更低，BMI≤17.5。BMI是体重指数，BMI=体重（Kg）/身高（m2），正常值18.5～22.5。（3）“惧胖”的超价观念与体像障碍（4）女性闭经（至少持续3个月），性欲减退；男性性功能低下，青春期前的患者性器官呈幼稚型。（5）本病不是任何躯体疾病所致，也不是其他精神障碍的继发症状。尤其要排除以下几种情况。1）躯体疾病慢性消耗性疾病如结核、脑部肿瘤导致的食欲丧失、下丘脑综合征、或消化系统障碍，如克恩病、吸收不良综合征。2）其他精神障碍抑郁症的食欲下降和体重减轻；强迫症继发强迫观念的进食缓慢和挑食、偏食；精神分裂症继发于幻觉妄想的拒绝进食等。这些障碍均没有“惧胖”的超价观念与体像障碍，因此可以进行鉴别。2．贪食症的诊断（1）发作性不可抗拒的进食欲望和行为，每周≥2次，持续至少3个月。（2）有“惧胖”的超价观念与体像障碍。（3）常采用过度的代偿性行为，诱吐、导泻等。（4）不是神经系统器质性病变所致的暴食，也不是癫痫、精神分裂症继发的。【治疗要点】1.治疗原则进食障碍的治疗方法主要以心理治疗为主，还需辅助药物治疗和营养支持治疗。多数进食障碍的患者可在门诊进行治疗，但当患者出现严重营养不良、电解质紊乱或有严重的自伤、自杀行为时，应及早住院治疗，以免造成更严重后果。2.主要措施1.心理治疗心理治疗的方法包括认知治疗、行为治疗、精神分析治疗和家庭治疗、团体治疗等。认知治疗主要针对患者的体像障碍，进行认知行为纠正。行为治疗通过充分利用正强化和负强化的方法，调动患者自己的积极性，重建正常的进食行为。精神分析治疗可以探索患者发病的深层次原因，采取相应的措施让患者领悟进而矫正进食行为。对存在家庭矛盾冲突的患者应配合家庭治疗，尤其对于发病年龄早的病例有一定效果。家庭治疗主要是帮助患者家属正确认识该症的发病原因，避免对患者进食问题的过分关注和不安，纠正对患者不恰当的处理方式，以解决家庭矛盾和促进家庭功能。2.药物治疗目前尚无确切有效的药物治疗进食障碍。米氮平在缓解厌食症患者焦虑抑郁情绪的同时还有增加食欲的作用；舒必利对单纯厌食者效果较好；丙米嗪、阿米替林对伴暴食诱吐者效果较好；氟西汀对伴有抑郁症状者效果较好；还可以用其他心境稳定剂。药物虽不能直接改善患者怕胖的观念，但对患者的恐惧、易激惹、抑郁等情绪均有明显疗效，可间接促进患者行为的改善，并可用于治疗伴发其他精神障碍的患者。3.营养支持治疗制定患者每餐进食的量，尽量减少或制止呕吐行为，禁止使用导泻药。对于营养不良或电解质紊乱的患者，要纠正水电解平衡和给予足够维持生命的能量。【护理评估】1．生理功能要点包括：①营养状况：包