第十二章智力障碍

1第十二章智力障碍人类对智力障碍的认识，可以追溯到古代文明时期，虽然以学校为基地的智障儿童教育只有200年的历史。但是，在这一短暂的200年期间，人类对智力障碍的认识、对智障人员的筛选、诊断和预防与矫治措施等，都发生了巨大的变化。本章旨在从智力障碍的定义、原因、表现、诊断及其预防与矫治等方面出发，对智力障碍进行阐述。一、智力障碍的定义和流行率（一）智力障碍的定义智力障碍又称智力残疾、智能不足、智力落后、弱智或心理迟滞，是一种常见的残疾。对智力障碍有过许多定义，其内涵也有一个发展的过程。智力障碍曾被称为傻瓜、低能儿、白痴或精神病等。直到今天，不少缺乏专业知识的人仍然将智力障碍与精神病混为一谈。20世纪初期出现的智力测验，使对临界的和轻度的智力落后的描述和鉴别成为可能,智力测验提供了对弱智儿童进行鉴别的有效手段.经过多尔（Doll，1941）、赫伯（Hebert，1961）等较有影响的定义以后，1973年，美国智力缺陷委员会（AAMD）制定的以格罗斯曼（Grossman）为首的委员会重新审定了智力落后的新定义，被称为1973年AAMD的定义。该定义对全世界许多国家关于智力落后的定义具有很大的影响，全文如下：“智力落后指的是在发育期间表现出来的智力功能显著的低于平均水平，并同时伴随有社会适应行为方面的缺陷。”该定义与以往的定义相比较，至少有以下几方面的区别：①“智力功能显著地低于平均水平”的解释是低于平均水平的两个标准差，它意味着在斯坦福-比纳智力测验中，智商在68以下；在韦克斯勒儿童智力测验中，智商在70以下的儿童，才有可能被怀疑是否属于弱智儿童；②特别强调社会适应行为方面的缺陷在智力落后定义中的地位。在以往的定义中，不论有没有提到社会适应行为，但都没有将他列为智力落后定义的必要条件。新定义强调社会适应行为，并将社会适应行为方面的缺陷与智力缺陷同时规定为智力落后鉴别的两个先决条件。针对原来社会适应行为的内涵混淆不清，众说纷纭的情况，格罗斯曼为社会适应行为提出了比较明确的定义：“社会适应行为指的是被试实际具有的正常同龄人所应具有的生活自理能力和社会能力”。③对发育期间的解释是0-18岁，以18岁为上限的年龄划分，正好与美国义务教育的年龄相吻合。AAMD的定义得到了比较广泛的支持，并对其他国家产生过较大的影响。我国结合国内外弱智领域的实际，1987年我国进行全国残疾人抽样检查时，经国务院批准，由全国残疾人抽样调查领导小组印发的《残疾标准》一书，对智力障碍定义如下：“智力发育期间（18岁以前），由于各种有害因素导致精神发育不全或智力迟缓；智力成熟以后，由于各种有害因素导致的智力损害或老年期的智力明显衰退。”与1973年AAMD定义相比，上述定义都具有重视智商低和适应行为功能差两个因素的共同点。但也具有以下区别：我国的定义既强调智力发育期间（0-18岁）发生的智力落后，也注意18岁以后由各种因素造成的智力损伤或智力明显衰退，从而强调了智力落后是在人的一生中任何年龄阶段都可能发生的残疾，因此，我国的定义更符合智力落后领域内的实际情况。2（二）智力障碍的流行率智力障碍的流行率指的是实际存在的弱智儿童总人数与学龄儿童总数之比。我国对智力障碍流行率的报道不尽相同。如：1991年，国家教委初等教育司主编的《特殊教育文件、经验选编》中的有关文章报道说，辽宁省弱智儿童占学龄儿童总数的1%，山东省占1.46%,而浙江省则占2%。根据1988年全国0-14岁儿童普查的结果，智力落后流行率为10.7‰,其中城市7.5‰,农村11.3‰,女性10.1‰，而在一些少数民族地区和缺碘地区,智力落后流行率高达30‰以上。国外对智力落后儿童流行率的报道,一般在10‰-30‰之间。几乎国内外所有的调查都表明，在所有的年龄阶段，男性弱智儿童都比女性弱智儿童多。有的调查甚至表明，就绝对数来说，男女弱智儿童之比在1.5比1至1.8比1之间。有三项基本上被公认的原因来解释为什么会发生这种现象：①男性比女性更容易发生与X染色体有关的缺陷。②因为性别不同，儿童的行为以及社会对儿童的要求也不同。例如儿童期，男孩的攻击性行为是比较普遍而且强烈的。有的男孩可能不知道在什么场合下的攻击行为适宜的，而在什么场合下的攻击行为又是不能接受的。这些表现出攻击性行为的儿童，与那些没有表现出攻击性行为的儿童相比，更容易被诊断为弱智儿童；③社会对男性的生活自理或自立的要求比对女性的要求更高，所以，男孩比女孩更容易被认为是适应行为方面的缺陷，从而被诊断为弱智儿童。从文化特点来说，智力障碍在发达国家的发生率高，美国的发生率为3%，而一般的国家的发生率只有1%，原因有这样几个方面：发达国家有财力供养智力障碍，而不发达国家则缺乏这样的基础，因此，智障者可能死亡率高；发达国家比较重视，有良好的检测手段，能发现智力障碍者，而不发达国家相对而言则要差得多。从发展特点方面来说，学前儿童低于1%，75%的智力障碍的为学龄儿童，多处于10-18岁之间；但之后的比例大幅度减少，只有10%左右。原因很简单：一般人们在这个年龄阶段才对儿童进行这样的测试，在18岁以后，严重的智力障碍者可能已经不再人世，而那些轻微的智力障碍这已经通过训练走向了社会。从程度方面来看，90%的智力障碍者为轻度的心理障碍，10%为中度以上的智力障碍。二、智力障碍的表现及其原因不同程度的智力障碍，其表现和原因都有不同，因此应根据不同的程度对这两方面进行分析。（一）表现根据智力障碍的临床表现，一些国家团体和权威曾将智力障碍划分为低能、愚鲁、痴愚和白痴4个等级；美国教师联合会按照患者在教育程度上的表现，划分为可教育的、可训练的和可监护的3个等级。这种划分方法在教育界被广泛地采用。当前采用的更普遍的划分方法是DSM-Ⅲ-R的四级分法：轻度的、中度的、重度的和极重度的。由于缺乏更适合的测量,DSM-Ⅲ-R以智商作为区分严重程度的基础.在不同层次之间的边缘之处,关于分类或许有些政变,视诊断者可使用的观察的性质而定。这四种程度及各自的估计人数分别是：智能不足的类别智商人数估计轻度50-705,000,000中度35-49600,000重度20-34200,000极重度低于2090,0003除了智力功能的表现不同外，适应行为方面也有很大的差异，不同程度的智力障碍大致表现如下：1、轻度智力障碍：学龄前可发现说话、走路发育稍晚。进学校后，年龄越高越感困难，一般难以达到中学水平。可胜任简单的工作。这种患者性格脾气常有某些特点。稳定性者一般较安静，易于接受教育，能掌握一定的劳动技能，容易得到别人的同情照顾。不稳定性则常常喋喋不休，手脚不停，易惹是生非，常使人讨厌或遭到戏弄。2、中度智力障碍：能学会一般的语言，但不能表达复杂的内容，常口齿不清，接受能力及理解能力较同龄小孩差，勉强升入二年级，就难以再升上去。经过训练可以学会自理生活并从事一些简单劳动。但常需别人指导和照顾。3、重度的智力障碍：从小就可以发现有躯体及神经系统的异常，只能学会一些简单语言，只能在监护下生活，不能进行生产劳动。4、极重度的智力障碍：程度相当于白痴。出生实际有明显的躯体畸形及神经系统异常，不能学会走路和说话，感觉迟钝，不知躲避，常伴有其他先天性疾病或继发感染而夭折。经典的适应行为定义是由斯隆（Sloan）和波奇（Birch）于1955年提出来的。它们指出，适应行为包含可测量的3个部分：成熟、学习能力、和社会适应能力，并列表说明4个等级的智力障碍的患者在适应行为方面的表现，以及经过教育和训练能达到的适应行为能力的水平。其中除了个别结论已被证明不那么正确（如“可训练的弱智儿童不能从生活自理能力训练中受益”，“可训练的弱智儿童不能从生活自理能力训练中受益”）外，其他内容仍然是很有价值的（见下表）。年龄严重表程度现学龄前（0-2岁）学龄期（6-21岁）成年期（21岁-）成熟和发育领域训练和教育的效果社会责任感及职业表现一级（极重度智力障碍）总体迟滞，感知运动领域能力极差，需要监护不能在生活自理能力训练中受益，需要监护。某些运动能力及言语得到发展，不能自理，需要完全的看护和监督。二级（重度智力障碍）运动发展很差，言语能力有限，一般来说不能从生活自理云训练中受益，交流能力极差甚至没有语言及言语能力。会说话及学习交流，通过训练能养成一般的健康习惯，能从系统的健康习惯训练中受益。在充分监护下能做到部分生活自理，能发展一些低限度的自我保护技能。三级（中度智力障碍）会说话并学习交流，社交意识很差，运动发展到相当不错的程度，只能从某些生活自理能力训练中受益，需中等程度的监护。通过特殊教育，到青年晚期大致能学会四年级的课程。在技术性不强的岗位上能做到半自理，即使在很轻微的社会压力和经济压力下也需要监护和指导。四级（轻度智力障碍）能发展社交技能和交流技能，感知领域的发展有些迟缓，较晚才会与同龄人之间表现出差异。，到青年晚期到只能学会六年级的课程，不能学会普通中学课程，在中学阶段特别需要特殊教育。在恰当的教育下足以胜任社交和职业情境，在严肃的社会经济情境中需要监护。(摘自《MentalRetardation》，P.190)4由上可以看出，轻度到中度的智力障碍的症状很可能出现在人格特质，像是依赖、被动、忍受挫折感的能力低落、忧郁、以及自我伤害的行为。而重度或极重度的智力障碍的症状可能就是说话异常、视觉和听觉问题、脑性麻痹及其它神经疾病。(二)原因智力障碍产生的原因是多种多样的，除了一些由疾病引起的中、重度智力障碍的原因已有定论之外，绝大多数造成轻度智力障碍的原因仍有争论，并在不断的探讨之中。目前一般认为，智力障碍的原因可分为遗传性因素、疾病因素和环境因素几大类。1.遗传性因素一项研究表明，低于智商百分之八十的儿童，其母亲智商低于百分时八十的机率是百分之八十。该项报告也指出，母亲的智商愈低，儿童低智商的可能性也越高。当然，这个相关发现并不一定表明有因果关系。该研究本身并没有确定出遗传因素。母亲的智商可能只是使原本即已贫穷的环境更加恶化。而且的智商的父母一定比一般的父母提供较少的刺激，供儿童智力发展，不论家庭的贫困程度如何均如此。百分之二十五的智力障碍者的引起因素是器质性的，他们的智力障碍的程度一般在中度以上：（1）染色体异常：人体有二十一对体染色体和一对性染色体。任何一对染色体产生错乱，都可能产生智力障碍。①体染色体异常：当父母的染色体正常的分裂且配对时（减数分裂），母亲的卵子和父亲的精子产生不正常的情形，例如：父母一方染色体分裂失败。当受精时有三个第二十一对染色体，使胎儿的染色体多余一般正常的四十六个染色体。这种错乱的过程称为trisomy-21，结果产生唐氏症（Down’ssyndrome）智能不足。唐氏症儿童与生俱来有三种障碍：1、短暂的生命。以为容易受到心脏和循环疾病的侵袭，这些儿童在出生后六个月内有很高的风险。现代医学的发展促进了六个月的存活率，而且甚至许多唐氏症的儿童或到成年期。他们如经历早期的风险而活到一岁，则可预期活到二十二岁。2、身体外表。这些儿童的身体特徽成为唐氏症儿童的标志。这些特徽包括不寻常的杏仁眼（过去这类儿童因而被称为“蒙古儿”（Mongoloid）），扁平的鼻子和宽脸、舌头过大且有深深的裂缝、以及短而粗的手指。大多数但并非全部的唐氏症儿童的智商低于五十，属于重度障碍的类别。约百分之十的中度到重度智力障碍者患有唐氏症。②性染体异常：性染色体的异常共有三种：一种只发生在女性身上；另一种只发生在男性身上；第三种则发生在两性身上。第二十三对染色体负责决定受精卵的性别，通常女性有两个X染色体，男性有XY染色体。错乱的情形可能发生在两性身上。当女性只有一个X染色体时，会产生Turner症。这种异常的身体特徽为成长迟滞和没有第二性特徽.这类人口里约有百分之二十具有智力障碍；其他则可能表现出知觉缺陷。在男性方面，当男性有两个以上的x染色体时会产生异常。这种异常成为Klinefeter症，这类异常造成手感染儿童成为智力障碍的机率是百分之二十五。另一种染色体异常是因为“脆弱的X”。因为基因引起不佳的x染色体儿产