留置导尿发生漏尿的原因分析与护理新进展

留置导尿管发生漏尿的原因分析与护理新进展摘要：综述留置导尿管发生漏尿原因与护理新进展，漏尿原因主要包括膀胱痉挛、导尿管与尿道内口贴合不严密和导尿管堵塞、导尿管引流不畅夹管时间不当等。关键词：留置导尿管；漏尿；护理留置导尿是临床各科用于解除尿潴留及观察尿量，保持出入平衡，减轻心脏负荷的基本手段[1]。但使用过程中，长期留置导尿管易出现漏尿现象，不仅污染床单位，增加压疮发生风险，还影响尿量的准确统计，延误治疗甚至导致尿路感染[2],因此越来越受到广大医务人员的关注。近年来，护理工作者对留置气囊尿管发生漏尿的原因又进行了一些系统分析，并提出了相应的预防措施，现综述如下。1膀胱痉挛1．1原因分析患者神志不清，一侧肢体偏瘫，处于被动体位，在翻身过程中常牵拉尿管，致气囊与膀胱壁直接接触，嵌顿在膀胱颈部，刺激膀胱肌肉引起强烈收缩，尿道内括约肌、全膀胱颈开放引起漏尿[3]。神志清醒者，初次置导尿管大多不适应已置入尿管的角色变化，不时用力排尿，使膀胱括约肌、逼尿肌等肌肉发生主动收缩和舒张运动，致气囊与膀胱壁直接接触，导致膀胱肌肉过度收缩[4]。1．2护理措施使用气囊尿管导尿时，叶静[5]认为在不使导尿管脱出又有最佳导尿效果的前提下，可减少气囊内液体或气体或使用气囊容积较小的导尿。避免气囊与膀胱壁直接接触，导致膀胱肌肉过度收缩。另外，对于神志清醒的病人在留置导尿前应善于与其沟通，详细介绍导尿过程及可能出现的不适感，让其从心理上熟悉、接受留置尿管带来的不适，讲明留置尿管感觉要排尿，并非膀胱内有尿。如因导尿管的刺激，可嘱病人深呼吸，以抑制膀胱收缩，减少渗尿发生。此外，酒石酸托特罗定（舍尼亭）是一类非选择性胆碱能受体拮抗剂，它对膀胱有较强的亲和性其抑制逼尿肌无抑制收缩的能力较强，而其副作用相对较低[6],周桂芳研究总结舍尼亭能有效治疗导尿管漏尿，减轻患者的痛苦，促进患者的舒适感，增加患者对护理工作的满意度，同时，减少床单的更换，从而减轻护士的工作量，提高工作效率[4]。2导尿管与尿道内口贴合不严密2．1尿管过细或气囊内所注液体过少2．1．1原因分析气囊的大小与尿管粗细成正比。若尿管较粗而气囊内所注液体太少，膀胱颈处于开放状态，当膀胱内压力大于尿道夹闭能力，即出现漏尿[7]。2．1．2护理措施导尿时严格无菌，③刘仁莲等[8]，来玉民等[9]认为留置导尿管注水量以15~20ml为最佳。普遍认为，细导尿管易引起渗尿或堵塞，但也有报道，粗导尿管(20F)在老年住院病人中易发生渗漏或堵塞[10]。选择型号应视病人的病情而定。2．2气囊漂浮于尿道内口之上与尿道内口贴合不严密2．2．1原因分析如气囊内所注物体为气体时，有可能导致气囊漂浮于尿道内口之上与尿道内口贴合不严密。当膀胱容量达到一定量时，如果尿道关闭能力出现问题，即出现漏尿。2．2．2护理措施①操作时气囊内不能注入气体，应注入与尿液比重相近的液体。②将尿管外牵，并用胶布固定。2．3尿管插入过深2．3．1原因分析当膀胱不充盈时，由于尿管头端落在膀胱底或膀胱体处，而非膀胱三角区，三角区内尿液沿尿管流出将尿管变为引流管[11]。2．3．2护理措施导尿时熟悉尿道的生理及解剖特点。儿童尿道偏短，插管时见尿后再进1cm～2cm，不可过深，然后将尿管向外轻拉至尿液不外溢为止。用2条长20cm，宽2cm的胶布，一条在尿管外接口上10cm处绕行一圈后固定于大腿内侧，再将另一条胶布在其下方用同法固定[5]。高欣[12]针对气囊导尿管在使用中常出现渗尿的现象，采用气囊导尿管导尿后牵掩尿管固定大腿内侧的方法，经临床使用，取得良好效果。2．4尿道松弛2．4．1原因分析颅内病变或截瘫病人，尤其老年患者，尿道松弛尿道萎缩，尿道括约肌收缩乏力[13]，使导尿管与尿道内口不能紧贴，造成尿管周围漏尿。2．4．2护理措施①对于此类病人可选择较粗导尿管。临床上男病人可选纱布牵拉法，导尿成功轻拉尿管使气囊与尿道口紧贴，用无菌纱布条沿尿道口在尿管上扣一死结。女病人可用空瓶悬挂[14]。②方仕婷等[15]做过试验观察，发生渗尿的病人尿道较松弛．当气囊注生理盐水10ml后，气囊在膀胱内上浮，与尿道内口接触面减少，尿液顺导尿管流出，当发生渗尿时，可抽出囊内盐水4ml，使气囊张力降低，气囊上浮力减少，同时向外牵拉导尿管，使气囊与尿道内口接触面增大，紧密度增加，有效防止渗尿发生。3导尿管引流不畅3．1泌尿道感染3．1．1原因分析由于长期留置尿管，体外细菌在尿道口周周繁殖，操作者对尿道外口消毒不规范，细菌可经尿道进入膀胱引起菌尿[16]，使尿液混浊，尿沉淀产生或出血，血凝块堵塞及长期留置导尿管未定期更换冲洗引起钙盐沉积而致尿管堵塞，尿液引流不畅，当膀胱容量达到一定量时，出现尿液从尿管周围溢出。3．1．2护理措施①导尿严格执行无菌技术操作，避免反复多次插人，减少污染机会及尿道机械性损伤。②郭霞等[17]认为控制尿液的pH值在6．5～7.0，可预防感染的发生。③金湘玲等[18]对尿管气囊内灌注溶液15ml～20ml优于10mL～15mL，可减少尿道周围黏液，减少尿路感染。④留置导尿管时间是发生导尿相关菌尿症的最重要危险因素[19]，缩短留置尿管时间是减少尿路感染最直接的措施。⑤长期留置尿管病人每周定期用O．02％呋喃西林冲洗膀胱；同时还应予碳酸氢钠100ml～200ml冲洗膀胱，预防钙盐沉积，或口服碳酸氢钠片碱化尿液，减少黏液分泌，保持尿管引流通畅，生理性方法冲洗膀胱比被动人工冲洗更好如病情许可，嘱其多饮水，少喝浓茶，以免尿液浓缩，尿垢形成[20]。3．2气囊畸形3．2．1原因分析由于气囊畸形致充满气体或液体的气囊堵塞导尿管侧孔，导致尿管堵塞。3．2．2护理措施在操作中检查尿管气囊时，不仅要观察气囊有无破损漏气还要看气囊充气后的形状有无畸形，否则有可能造成堵塞而漏尿。3.3导尿管受压3.3.1原因分析由于病人体位改变或导尿管固定不当导致受压。3.3.2护理措施在给病人翻身后妥善安置导尿管，烦躁病人适当予以约束，避免因肢体屈曲牵拉导致导尿管受压，注意床旁引流管勿固定太短、太紧，不利于病人的活动，妥善固定采用导尿后牵拉尿管3-5min并固定于大腿内侧的固定方法固定导尿管，对减少泌尿道逆行感染，防止置尿管后尿道口漏尿取得良好的效果[21]。4夹管时间不当4.4.1原因分析为提高生活质量，采用夹闭尿管间歇放尿，一般2~3小时放尿一次，但大量输液或使用利尿剂期间尿量增加，夹闭未及时开放会导致膀胱充盈时发生漏尿。4.4.2护理措施对神志清醒的脑卒中患者，应遵循生理排尿反射进行排尿。意识不清者夹管时，在应用利尿剂或大量输液期间应适当缩短放尿的时间，特别是夹管初期每30min放尿1次，能明显减少因膀胱功能训练夹管而导致的漏尿现象[22]。5导尿管质量缺陷5.5.1原因分析①导尿管侧孔被堵，导致尿液引流不出引起的漏尿。②气囊破损漏水、漏气，均可引起漏尿。③各厂家导尿管质量有异，可留置时间医有差异。5.5.2护理措施导尿前检查气囊质量，掌握正确的检查方法，麻玉秀等研究认为，在气囊试漏气时采用氯化钠溶液8ml，再用手把气囊捏成球形来试气囊能有效地避免漏尿的发生和尿管脱出[1]；而徐惠[23]总结指出气囊内注入物首选注射用水，因气体较易弥散，漏气易造成漏尿，甚至脱管，而生理盐水易结晶，造成气囊不易恢复，导致拔管困难。但不可同时注入气体和液体以免造成气囊部分粘连，致拔管困难；气囊充液后是否偏向一侧；尿管是否通畅，否则不宜使用；对于留置时间一般每周更换尿管，不超过2周，以免尿管老化而使致密性减弱引起漏尿[24]。同时，卫蕊研究主张留置尿管的时间应不超过2周并采取拔除尿管时彻底排空膀胱、拔尿管后置新尿管前行会阴部热敷或理疗，使长时间受到压迫的尿道黏膜能够在短时间内得到局部血运的恢复及增进，修复已形成的窦道[25]。6导尿管选择不合理6.6.1原因分析导尿管过细与尿道不能完全吻合，留有空腔，导致尿液外渗。6.6.2护理措施对初次留置尿管者，不宜选择过粗或过细的尿管，老年人选择气囊导尿管以16~20F为宜，可有效解决尿管和年老体弱、尿道括约肌松弛和失控尿液易外溢的问题。尿管型号的选择与病人的性别、年龄也有一定的关系。年龄段相同的男女病人，男性病人使用的产品规格略大，特别是老年男性病人使用的规格更大［26］。7机械通气所致膀胱内压增高7.7.1原因分析机械通气患者多是气管插管和气管切开患者，处于卧位，为防止呼吸道感染等并发症需要进行吸痰操作，气道受到刺激而咳嗽使腹压增高，导致膀胱内压升高，刺激膀胱内的牵张感受器，冲动引起脊髓骶段的排尿中枢兴奋，使逼尿肌有力地收缩，膀胱颈开放，此时尿液就容易从尿管漏出口[27]。7.7.2护理措施给患者进行吸痰时要做好充分的解释和安抚，动作要轻柔，避免刺激患者，减少咳嗽，避免膀胱内压升高[28]。8角色适应不良、导尿操作时动作粗暴8.8.1原因分析意识清楚和朦胧的患者，在执行导尿操作时，患者过度紧张，出现强烈腹痛感，护患之间尚未取得良好的默契，强将导尿管插入，一方面增加插入难度，另一方面患者腹痛明显，增加腹压，迫使尿液外漏。8.8.2护理措施操作前要做好解释工作，告之其必要性，做好人性化护理，减少室内人员，使用屏风，减轻患者羞涩感和心理压力。患者在操作时注意配合，深呼吸，放松机体，动作轻柔准确地插入导尿管。同时观察病人面部表情，如发生强烈对抗时，停止操作。亦可选用插管前在尿道内注入l％丁卡因表面麻醉。这样可减轻胀痛，避免了强行、粗暴的操作发生[29]。华雨，任红艳研究总结，予双氯酚酸钠栓50mg温水湿润后，轻轻塞入肛门内2cm处。因双氯芬酸钠栓能减少导尿时对尿道黏膜的刺激，减轻患者的尿道刺激症状；缓解留置导尿时膀胱肌肉痉挛及疼痛，使尿道内口与尿管紧密贴合，有效缓解管周漏尿现象[30]。参考文献：[1]麻玉秀，乔摇军，马摇静．气囊导尿管2种不同试气囊方式预防漏尿的效果比较[J].现代中西医结合杂志2011,20（35）：4561-4562．[2]张爱琴，方颖，曹风，等.引流袋更换频率对引流尿液细菌污染的影响［J］.解放军护理杂志，2010,2(27B):273-274.[3]黄瑾，宋智辉．李家容．老年患者长期留置气囊导尿管漏尿原因分析与对策[J]．护理学杂志，2010，25(7)：47—48．[4]周桂芳.酒石酸托特罗定在脑卒中患者留置导尿漏尿中的应用[J].护理实践与研究，2012.9(14):119.[5]叶静．使用气囊导尿管留置导尿过程中漏尿原因的分析与护理对策[J]．护士进修杂志，2006，21(2)：164．[6]周容君，丁福明，钟慧燕，等．托特罗定治疗脊髓损伤所致逼尿肌反射亢进的临床报道[J]．华西医学，2007，22(2)：270一271．[7]李为兵．漏尿点压测定在女性压力性尿失禁诊断中的应用[J]．解放军医学杂志．2003，28(2)：142—143．[8]刘仁莲，吴晓燕，石云，崔日珍．留置气囊尿管不同注水量与与尿液渗漏的相关性研究[J]．中国实用护理杂志，2008，24(7)：45．[9]来玉民，陈慧，王茂贵，牟静，张红．重型颅脑损伤患者导尿管注液量的研究[J].中华现代护理杂志，2009,15(20):1950.[10]梅芹，黄涛．留置导尿管堵塞及护理[J]．国外医学：护理分册.1992．11(2)：57．[11]余珍爱．基础护理学[M]．南京t江苏科学技术出版社，1985：50．[12]高欣．介绍一种导尿后防尿道El渗尿的方法[J]．黑龙江护理杂志，2000，6(10)：59．[13]何桂戴．护理干预对留置导尿管并发症的效果观察[J]．当代护士（专科版）．2011（11）：138．[14]刘仕萍．介绍一种留置导尿管牵引法防止老年病人导尿术中漏尿[J]．中国实用护理杂志，2004，20(1):41．[15]方仕婷，马丽峰．男性留置气囊导尿管渗尿原因分析及对策[J]．护士进修杂志，2005，20(1)：92．[16]吕凤平．留置尿管的护理进展[J]．中国医学理论与实践．2002，(10)：1412—1413.[17]郭霞，温海霞，于洪