疑难病例心肌梗死

急性心肌梗死(AMI)定义由于长时间缺血导致的心肌细胞的死亡。细胞死亡：凝固性坏死、收缩带坏死ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型急性冠脉综合症不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死急性冠脉综合症（ACS)ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓非ST段抬高型心梗通常为富含血小板的白血栓所致ST段抬高型心肌梗死STEMI≠主动脉夹层心包炎急性肺动脉栓塞气胸消化道疾病斑块破裂引起急性严重事件不稳定心绞痛/TIA心肌梗死/脑卒中猝死稳定性心绞痛TIA不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄胸痛的区别主动脉夹层：撕裂样疼痛伴呼吸困难、晕厥急性肺栓塞：突发呼吸困难，伴胸痛、咯血、低氧血急性心包炎：胸膜刺激性疼痛、向肩部放射、前倾坐位时减轻气胸：急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音低消化性溃疡：剑突下或上腹部疼痛，伴后背部放射伴晕厥、呕血、黑便急性胆囊炎：伴右上腹触痛病理冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成STEMI：冠脉完全阻塞NSTE-ACS：冠脉严重狭窄，存在富含血小板的血栓性不完全阻塞（一过性或短暂ST段压低或T波倒置、低平或“伪正常化”，也可无心电图改变。CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDaviesACSwithoutpersistentST-segmentelevationACSwithpersistentST-segmentelevationCCS心绞痛分级Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛，紧张、速度快持续用力的体力活动引起发作。Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或冷风中行走情绪激动可发生心绞痛；或仅在睡醒后数小时内发作。正常情况下以速度平地步行200m上或登2层楼或以上楼梯受限。Ⅲ级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在平地步行100-200m或上一层楼即可引起心绞痛发作。Ⅳ级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。心绞痛(NSTE-ACS)静息时心绞痛发作20min以上初发性心绞痛(1个月内新发）自发性心绞痛劳力性心绞痛恶化性心绞痛心肌梗死后1个月发作心绞痛NSTE-ACS早期危险分层项目高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风险特征但具备下列任一条）低风险（无高、中度风险特征但具备下列任一条）病史48h内缺血症状恶化既往心肌梗死，脑血管疾病，冠脉旁路移植术或使用ASA胸痛特点长时间（＞20min）静息时胸痛长时间（＞20min）静息时胸痛但目前缓解，有高或中度冠心病可能，静息时胸痛（＜20min）或因休息或含服硝酸甘油后缓解过去2周内新发CCSⅡ-Ⅳ级心绞痛，但无长时间（＞20min）静息时胸痛，有中或高度冠心病可能临床表现缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄＞75岁年龄＞70岁NSTE-ACS早期危险分层项目高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风险特征但具备下列任一条）低风险（无高、中度风险特征但具备下列任一条）心电图静息时胸痛伴一过性ST段改变（＞0.05mV），avR导联ST段抬高＞0.1mV，新出现束支传导阻滞或持续性心动过速T波倒置＞0.2mV，病理性Q波胸痛时心电图正常或无变化心脏损伤标志物明显增高（即cTnT＞0.1ug/L）轻度增高（即cTnT＞0.01ug/L,但＜0.1ug/L）正常心梗的紧急就诊时间就是心肌，心肌就是生命发病数小时内死亡风险最高冠脉开通越早，效果越好冠脉闭塞20~30分钟——少数坏死1~2小时——心肌凝固性坏死，间质水肿，炎性细胞浸润6~8周——瘢痕愈合全层坏死——透壁性心梗——Q波梗死1/2全层——心内膜下心梗——非Q波坏死心壁向外膨出——室壁瘤冠状动脉解剖部位左冠状动脉左回旋支左前降支右冠状动脉治疗PTCA症状疼痛全身症状胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭护理心理护理用药观察与护理对症护理及病情观察一般护理对症护理及病情观察1.遵医嘱行心电图、血压、呼吸、神志、出入量末梢循环的监测，及早发现心律失常、休克、心力衰竭等并发症的早期症状。备好各种急救药品和设备。2.疼痛可加重心肌缺血缺氧，使梗死面积扩大，应及早采取有效的止痛措施，给予吸氧、静脉滴注硝酸甘油，严重者可选用吗啡。对症护理及病情观察4.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。5.避免各种诱发因素：紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。对症护理及病情观察6.并发症的观察及护理观察心律失常的发生：心电监测，观察患者有无晕厥等表现，评估有无电解质紊乱的征象。防止发生左心衰竭：严密观察患者有无咳嗽、咳痰及呼吸困难表现；注意控制液体入量及速度。休克的观察：如患者血压下降、表情淡漠、心律增快、四肢湿冷应及时通知医生。观察心电图动态变化，注意室壁瘤的发生。观察肢体活动情况，注意有无下肢静脉血栓的形成和栓塞表现。病例讨论一般资料姓名：沈秀英性别:女年龄：65体重：78kg身高：160cm主诉：反复胸痛、胸闷两天、加重8小时T36.4℃P94次/分R20次/分BP150/80mmHg现病史患者近两天反复在活动后发作胸骨中下段后胸痛，为胀痛，范围为手掌大小，疼痛评分3分，持续时间约5分钟，不向他处放射，休息时可自行缓解。8小时前，患者胸痛、胸闷明显加重，评分7分，持续不缓解，有后背部牵涉痛，伴全身大汗，恶心、呕吐5次，呕吐物为胃内容物，于2014-02-2608：30收住入ccu。既往史五天前受凉感冒，有咳嗽、咳痰，咳大量白粘痰高血压病史6年，最高血压160/90mmHg，之前不规则服用降压药，已自行停药2年，血压控制尚可个人史：无过敏史：无家族史：无辅助检查心电图：窦性心律，STV1-5上抬0.1-0.25mv，STⅡ、Ⅲ、avfV7-9压低≥0.05mv心脏彩超：符合左室广泛前壁心梗后表现，左室壁瘤形成；室间隔增厚；LVEF40%血生化：Na130.7Cl92.3心肌酶谱：02-26乳酸脱氢酶330u/l；羟丁酸脱氢酶326u/l；肌酸激酶812u/l；肌酸激酶同工酶51.7u/l；02-28乳酸脱氢酶1007u/l；羟丁酸脱氢酶1239u/l；肌酸激酶317u/l；肌酸激酶同工酶16.9u/l住院经过2014-02-2611：04急诊行PCI，提示左主干正常，前降支发出第一对角支完全闭塞，回旋支无狭窄，右冠状动脉狭窄40%，前降支中段植入支架一枚，术中给与漂浮导管植入22：33于多巴胺泵推维持02-27胸闷好转，心前区疼痛，呼吸时加重，评分3分，咳嗽、咳痰、白粘痰，有恶心、呕吐，为胃内容物，胃纳差，双下肺湿罗音02-2824小时入量1400ml，出量1240ml，血压92/55mmHg住院经过2014-03-01胸闷好转，疼痛缓解，血压在多巴胺维持下血压120/53mmHg03-02心梗第五天，血压平稳，停用多巴胺治疗心电监护，吸氧，监测生命体征，肺毛细血管锲压，记24小时出入量阿斯匹林、泰嘉、低分子肝素钙、倍他乐克、依那普利、奥克、来适可、曲美他嗪、顺尔宁、沐舒坦、氨茶碱、速尿、安体舒通、多巴胺讨论的时刻到了问题急诊手术的最佳时机是什么时候？在为给患者进行PCI之前，我们护士观察的重点是什么?患者是右股动脉支架植入术后，我们观察的重点是什么？为什么要给患者使用漂浮导管，在护理中的要点是什么？问题患者行PCI后，会出现哪些并发症，我们观察的重点是什么?此患者是前壁心肌梗死，我们需要关注什么?患者植入支架后，为什么会血压偏低，我们护理要点是什么？多巴胺的作用和观察要点？患者LEVF40%，我们怎么指导活动？怎样给患者制定饮食计划？问题患者胃纳差，不喜进食，我们怎样保证患者的营养供应？我们怎样指导患者饮水?患者长期卧床，怎样做好排泄护理？