疑难病案讨论记录

疑难病例讨论记录时间：2015年5月30日10:00时地点：内科医护办公室主持人：张磊科主任参加人员：张磊主治医师，张攀红住院医师，邱宗滔住院医师，梅健飞住院医师讨论内容：张攀红住院医师：古昊天，男，13岁，因“消瘦1+月，腹胀痛、发热、盗汗7+天”于2015.05.0515:20收入我科。入院前1月，患者无明显诱因逐渐消瘦，近一月以来患者体重约减轻2kg，伴纳差、乏力等症，无呕吐、腹泻、咳嗽等症。于入院前7天，患者又开始出现腹胀痛，以中腹部明显，伴发热、盗汗等症，发热在午后明显（具体不详）；伴大便稀溏，约4天一次。腹痛呈阵发性加剧，无呕吐、腹泻、便血等症。患者腹胀痛、消瘦逐渐加剧，于今日来我院治疗。患病以来，患者精神较差、乏力、头昏痛、纳差等症。查体：T:38.7℃,P:100次/分，R：19次/分，BP：100/80mmHg。发育正常，营养差。神志清楚，精神差。步入病房，自动体位，查体合作。慢性病病容。全身皮肤、粘膜无黄染。全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官正常、无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染。两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。外耳道通畅，无异常分泌物。鼻外形正常，鼻道通畅，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部活动良好，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，节律规整，未触及胸膜摩擦感，双肺肺呼吸音低，双肺未闻及明显干湿啰音。心界不扩大，心律齐，心率100次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部稍膨隆，腹壁无静脉曲张，全腹部散在压痛，以中腹部明显，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区无叩痛。移动浊音阳性，肝、脾肋下未扪及，肾区无叩痛，肠鸣减弱。肛门及外生殖器未查及明显异常。双下肢无水肿。脊柱四肢无畸形，活动自如。神经系统，生理存在，病理征未引出。PPD皮试阳性。腹部彩超：腹膜层增厚，腹腔内大量积液（腹膜结核待排除）；胸部CT（人民医院2015.05.14）：双肺未见活动性病灶，心影不大。入院诊断结核性腹膜炎。给予异烟肼0.4givgttqd，利福平0.45gqd，吡嗪酰胺0.5gtid联合抗结核治疗，甲泼尼龙80mgivgttqd减轻炎性反应，并给予奥美拉唑、谷胱甘肽等保护胃黏膜、保肝等治疗。患者逐渐出现恶心、食欲下降、头晕等症状，2015-05-24复查肝功示ALT103U/L，AST214U/L，复查腹部彩超示腹腔内少量积液。抗结核治疗有效，但考虑抗结核药物所致不良反应。立即停用抗结核药物，加强保肝、对症治疗。2015-05-30复查肝功ALT169U/L，AST99U/L，复查腹部彩超示腹腔内未见液性暗区。现就患者下一步的诊治方案进行讨论。梅健飞住院医师：患者青少年男性，以消瘦、腹胀痛、潮热、盗汗为主要临床表现，PPD皮试阳性，腹部彩超：腹膜层增厚，腹腔内大量积液。经抗结核治疗有效。故诊断结核性腹膜炎明确。但治疗过程中出现肝功能损害、胃肠道反应等不良反应，经停抗涝药后胃肠道反应缓解，肝功能损害减轻。需继续停用抗痨药，继续保肝治疗，待肝功能完全恢复正常后再使用抗结核药物。邱宗滔住院医师：患者经抗结核治疗后腹腔积液逐渐减少，诊断结核性腹膜炎明确。发生不良反应后，经停抗结核药后胃肠道反应缓解，肝功能损害减轻。目前可加用抗结核药物，注意监测肝功能。张磊科主任总结：患者青少年男性，以消瘦、腹胀痛、潮热、盗汗为主要临床表现，PPD皮试阳性，腹部彩超：腹膜层增厚，腹腔内大量积液。胸部CT双肺未见活动性病灶。诊断结核性腹膜炎明确。经抗结核治疗后腹腔积液逐渐减少，抗结核治疗效果明显。但治疗过程中出现肝功能损害、胃肠道反应等不良反应，经停抗涝药后胃肠道反应缓解，肝功能损害减轻，但尚未恢复正常。目前停用抗结核药物已1周，为避免停药后出现的结核症状复发，也同时减轻肝脏损害等不良反应，目前可使用抗结核药物，但应减量使用，同时继续加强保肝治疗，监测肝脏功能。具体方案如下：异烟肼0.3givgttqd、利福平0.3gqd、吡嗪酰胺1.0gqd联合抗结核治疗，甲泼尼龙40mgivgttqd减轻炎性反应，门冬氨酸鸟氨酸5givgttqd、谷胱甘肽1.2givgttqd、复方甘草酸苷60mlivgttqd等保肝治疗。