第十八单元妊娠滋养细胞疾病

第十八单元妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病(GTD)是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。除葡萄胎为滋养层发育异常(胚外组织变性)外，其他病变统称为妊娠滋养细胞肿瘤。第一节葡萄胎一、概念(一)妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛形成水泡状，称葡萄胎亦称水泡状胎块，为良性变性疾病，部分可有恶性倾向。(二)组织学特点滋养细胞呈不同程度增生；绒毛间质水肿：间质内血管消失。二、临床表现、诊断．及鉴别诊断(一)临床表现1．停经后阴道流血停经后1～4月多见。2．腹痛。为葡萄胎增长迅速及宫内出血，子宫急速膨大所致或流产引起。3．子宫异常增大、变软多数大于停经月份，子宫5个月妊娠大时尚未扪及胎体，无胎动及胎心。4．卵巢黄素囊肿双侧，急性扭转可发生腹痛，清除葡萄胎后可自行消退。(9～10题共用题干)(2002)女，28岁，平时月经规律，停经2个月阴道不规则流血10余天，偶有轻微阵发性腹痛。妇科检查宫体如孕3个月大小，双附件区均扪及块物。【执业2002-4-138】9ABCDE答案：E(2002)【执业2002-4-139】10ABCDE答案：A(2002)5．妊高征征象早期重度妊娠呕吐；中期水肿、高血压、蛋白尿。6．甲状腺功能亢进征象。(二)诊断1．临床表现停经后阴道流血；子宫长大，软，无胎体、胎动、胎心；严重妊高征征象2．辅助检查HCG测定：浓度明显高于正常妊娠相应月份值，血β—HCG值100kU／L。常用尿HCG酶联免疫法吸附试验及血HCG放射免疫测定。B超检查：子宫增大，孕6～7周时，宫腔充满弥漫分布的光点和小囊样回声区，无孕囊，或无胎体及胎心。【执业2006-4-083】．女，35岁。停经3个月，阴道不规则流血3天，妇科检查子宫如4个月妊娠大小，B超显示宫腔内落雪征。首先考虑A．自然流产B．双胎妊娠C．妊娠合并子宫肌瘤D．葡萄胎E．羊水过多答案：D(三)鉴别诊断应与先兆流产、双胎妊娠、羊水过多等鉴别，除病史及临床表现外，可选用HCG检测，B超检查以明确诊断。三、治疗及随访(一)治疗1．清除宫腔内容物确诊后及时清宫。采用吸宫术，注意出血及子宫穿孔，子宫大小超过l2周宫腔过大者可在l周后作第二次刮宫，刮出物应送病理检查。2．子宫切除术年龄40岁(恶变率高于年轻者4～6倍)。3．黄素囊肿若扭转可行穿刺吸液复位或患侧附件切除。4．预防性化疗选用恶变率为l0％～25％，高危患者(年龄40岁，HCG值异常升高，滋养细胞高度增生，清除葡萄胎后HCG不进行性下降，有可疑转移灶出现，无条件随访)可选用5一氟尿嘧啶或更生霉素，化疗1～2疗程。（20～22题共用题干)(2004,2005)25岁，平时月经规则，3个月前妇科检查有小肌瘤，现停经2月余，阴道流血10天。妇科检查子宫如妊娠14周大，软，轻压痛，双侧附件区触及5cm囊性包块，壁薄活动好，无压痛。血HCG增高明显。【执业2004-4-126】20．此例最可能的诊断是A．宫外孕B．卵巢巧克力囊肿C．葡萄胎D．子宫肌瘤红色变E．早孕合并子宫肌瘤答案：C(2004,2005)（答案参见妇产科学第6版321页）。【执业2004-4-127】21．为确诊应首先进行的检查是A．B型超声检查B．血清CA125测定C．盆腔CTD．腹部X线摄片E．腹腔镜检查答案：A(2004,2005)解析：（答案参见妇产科学第6版322页）。【执业2004-4-128】22．最合适的治疗是A．立即清宫B．抗炎治疗C．腹腔镜手术D．宫腔镜手术E．性激素治疗答案：A(2004,2005)(二)随访为早期发现及治疗，应定期检查：随访2年，监测HCG，术后3月内每周复查HCG(定量)，3～6月每半月一次，6～12月每月一次。第二年每半年一次。注意有无阴道异常流血，咯血等症状，常规作盆腔检查，B超，X线胸片。应避孕1～2年(宜用避孕套及阴道隔膜)。【助理1999-1-076．】—1.葡萄胎清除后随访时间至少为（1999）A.半年B.1年C.1年半D.2年E.3年答案：D【执业2004-4-024】12(2004)A10.5％B14.5％C20.5％D30.5％E35％答案：B(2004)【助理2002-4-0484】4(2002)ABCDE答案：D(2002)（答案参见妇产科学第6版323页）。【助理2006-2-052】—20.葡萄胎清宫术后避孕方法首选(2006)A．口服避孕药B．针剂避孕药C．皮下埋植剂D．阴茎套E．宫内节育器答案：D【执业1999-4-026】1A3个月B访时间6个月C10个月D1年E2年答案：E(126～128题共用题干)女，28岁。平时月经规则，现停经60天，阴道流血10天。妇科检查子宫如妊娠3个且大，软，无压痛，双侧附件区均融及5cm囊性包块，壁薄，活动好，无压痛。血HCG增高明显。【执业2006-4-126】．最可能的诊断是A．异位妊娠B．卵巢巧克力囊肿C．子宫肌瘤D．葡萄胎E．早期妊娠答案：D【执业2006-4-127】．为确诊应首先进行的检查是A．血清CAl25测定B．盆腔B超检查C．盆腔CTD．盆腔MRE．腹部x线摄片答案：B【执业2006-4-128】．合适的治疗是A．负压吸宫术、B．子宫切除术C．化学药物治疗D．放射治疗E．性激素治疗答案：A（答案参见妇产科学第6版319-322页）。第二节恶性滋养细胞肿瘤一、概念(一)来源于胎盘滋养细胞的肿瘤称恶性滋养细胞肿瘤，包括侵袭性葡萄胎，绒癌及少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤。良性葡萄胎可经侵蚀性葡萄胎发展为绒癌；绒癌也可直接发生于葡萄胎、流产及足月妊娠。(二)有恶性滋养细胞存在，故均可出现HCG值升高，并可作为监测指标。(三)对化疗敏感，为能用化疗治愈的实体瘤。二、侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎是指葡萄胎侵入子宫肌层，或转移至子宫以外部位，具有恶性肿瘤行为。多发生于葡萄胎术后6个月内，早期表现为局部直接蔓延，部分病例亦可经血行播散转移至肺及其他器官。(一)病理特点有绒毛结构存在，滋养细胞高度增生伴分化不良，组织有出血坏死。(二)临床表现葡萄胎术后半年内阴道流血，早期可仅表现为子宫仍大于正常；若穿破子宫肌层可出现内出血症状及体征，或盆腔包块(阔韧带内血肿)等。若有阴道及肺转移亦可发现有阴道紫蓝色转移结节及咯血等肺转移灶的相应症状体征。【执业2000-4-111】225岁，女性，停经3个月，阴道淋漓流血2个月，阴道前壁有胡桃大紫蓝色结节，子宫软，如孕4个半月大小，尿妊娠试验(+)，应考虑为ABCDE答案：B(三)诊断1．病史及临床表现葡萄胎术后半年内阴道出血、子宫长大等。2．HCG监测葡萄胎术后8周连续测定β—HCG持续高于正常水平，或下降后又上升。3．B超检查子宫肌壁内有局灶性或弥漫性光团，或光团与暗区相间的蜂窝样病灶(肌壁内转移灶)。4．其他部位转移灶X线胸片见双肺有转移灶。根据以上几点即可确立诊断。若作手术切除子宫肌壁转移灶或子宫外转移灶，病理检查见绒毛退变痕迹可确诊。【执业2001-4-106】33个月，阴道不规则流血，子宫稍大，尿HCG(+)，胸片示双下肺有多处片状阴影。最可能的诊断是(2001)ABCDE答案：D(2001)（答案参见妇产科学第6版324页）。【执业2001-4-008】17.诊断侵蚀性葡萄胎的可靠依据是(2001)A.葡萄胎清宫后6周HCG仍阳性B.葡萄胎清宫后1年出现阴道转移症状C.葡萄胎清宫后5个月肺部出现转移灶D.葡萄胎清宫后6月仍未出现典型双相体温E.葡萄胎清宫后1年出现脑部转移症状答案：C(2001)（答案参见妇产科学第6版324页）。(四)治疗同绒癌。(五)预后及随访预后较绒癌好，多数可用化疗治愈并保留生育能力。应严密随访2～3年，l年内每月一次，1年后每3月一次，3年后每年一次至5年。内容同葡萄胎。【助理1999-1-141】—228岁，已婚，无子女，葡萄胎行清宫术8周后，HCG持续阳性，拟诊断为侵蚀性葡萄胎。适宜的治疗方法是（1999）A.清宫术B.子宫切除术C.化疗D.放疗E.化疗+子宫切除术答案：C三、绒毛膜癌绒毛膜癌为高度恶性滋养细胞肿瘤，继发于葡萄胎、流产或足月分娩后(比率：2：1：1)。早期即可发生血行转移至全身器官(肺、肝、脑等)，转移部位组织坏死出血引起严重症状。对化学抗癌药物治疗敏感。(一)病理原发灶位于子宫，侵入肌壁绒癌呈暗红色结节状，切面大量坏死出血，癌组织软脆极易出血。镜检：为滋养细胞恶性增生破坏周围组织引起坏死出血，无绒毛结构。【助理2000-2-058】—42000）A.肺转移B.HCG测定C.病理检查有无组织坏死D.是否浸润至子宫深肌层E.病理检查有无绒毛结构答案：E【助理2003-2-058】—52003）A.阴道流血时间长短B.距葡萄胎排空后时间长短C.尿中HCG值高低D.子宫大小程度不同E.活组织镜下见有无绒毛结构答案：E【助理2003-1-053】11(2003)A块BCDE答案：C(2003)【助理2003-1-150】23．侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌最主要的区别点是(2003)A．阴道流血时间长短B．距葡萄胎排空后时间长短C．尿中HCG值高低D．子宫大小程度不同E．活组织镜下见有无绒毛结构答案：E(2003)(二)临床表现及诊断1．流产、分娩或葡萄胎排空术后阴道不规则出血。2．腹痛(子宫肌壁受累或癌组织穿破子宫内出血)。3．检查子宫长大不规则或有盆腔肿块。4．转移灶相应的症状及体征肺转移(咳血、胸痛)，阴道转移(流血及转移结节破损)，脑转移(出现脑血管栓塞，颅内高压，脑疝等相应症状)。【助理2006-2-053】—12.滋养细胞肿瘤最常见的转移部位是A．肺B．阴道C．肾D．肝E．脑答案：A【执业2002-4-056】5(2002)ABCDE答案：E(2002)【执业2006-4-035】．绒毛膜癌最常见的转移部位是A．阴道B．盆腔C．肝D．肺E．脑答案：D5．HCG测定葡萄胎清宫术后12周，流产后、自然流产后1月，HCG值持续升高。x线胸片、B超、CT等检查可协助确定转移部位。【助理1999-1-142】—335岁，人工流产术后3个月阴道流血，HCG测定持续阳性。妇科检查：子宫如50天妊娠大小。肺部摄片见左上肺有圆形棉絮状阴影，直径2cm，考虑最可能的诊断为（1999）A.侵蚀性葡萄胎B.吸宫不全C.功能失调性子宫出血D.绒毛膜癌E.子宫内膜癌答案：D【执业2002-4-111】828岁经产妇，人工流产术后半年，术后断续阴道流血，量不多。术后一直避孕。尿妊娠试验阳性，查子宫超鸭卵大、软。胸片见两肺中下部有多处散在棉絮团影。本例最可能的疾病是(2002)ABCDE答案：D(2002)(三)分期(表11一18一1)表11-18—1我国滋养细胞肿瘤的分期1期病变局限于子宫Ⅱ期病变转移至盆腔、阴道Ⅱa转移至宫旁组织或附件Ⅱb转移至阴道Ⅲ期病变转移至肺Ⅲa单个病灶直径3cm，或片状阴影不超过一侧肺的一半Ⅲb肺转移超过Ⅲa范围Ⅳ期病变转移至脑、肝、肠、肾等处(全身转移)(四)治疗治疗原则以化疗为主，手术为辅，尤其是侵蚀性葡萄胎，化疗几乎完全替代了手术，但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。1．化疗所用药物包括5一氟尿嘧啶(5一Fu)、更生霉素(KSM)、氨甲蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)等。用药方案选择：低度危险通常用单药治疗(5一Fu。MTX)；中度、高度危险宜用联合化疗(5一FU+KSM)，(MTX+KSM+CTX)；耐药病例则用CMA—C0方案。停药指征：化疗需持续到症状体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围内，再巩固2个疗程，随访3年无复发者为治愈。【执业2000-4-28】22ABCDE答案：E2．手术病变在子宫，化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行子宫全切及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未育者尽可能不切子宫，以保留生育功能；必须切除子宫时，视情况决定保留卵巢与否。(6～7题共用题干)2004）女性，28岁，平时月经规律，此次停经50天。行人工流产术，术中见绒毛，术后至