疼痛治疗-颈肩上肢疼痛

颈、肩及上肢痛•病因：急慢性劳损、骨关节的退行性变、外伤•常见疾病：颈、肩肌筋膜炎、项韧带炎、颈椎病、肩周炎、胸廓出口综合征、肱骨外上髁炎•自身免疫性疾病类风湿性、风湿性关节炎、强直性脊柱炎•其他颈肩部肿瘤、神经炎、动静脉疾病、牵涉痛颈椎病（cervicalspondylopathy)•概念：因颈椎间盘退行性变、颈椎骨质增生、刺激或压迫邻近韧带、小关节囊、脊髓、神经根、血管及交感神经，并由此产生颈、肩、上肢的一系列表现•病因生物力学结构年龄增长所致的退行变（间盘变性）各种急慢性损伤的累积效应颈椎管的先天性发育狭窄13mm(继发性颈椎病分型•颈型（韧带关节囊型）•病因椎间盘退行性变长期头位姿势不良继发椎体不稳椎管内失衡•症状：表现为颈肩部突然疼痛、酸胀、发沉，有时放射落枕•体征：颈部肌肉紧张、僵硬、活动受限、棘间、椎旁压痛•辅助检查X线与颈椎MRI•鉴别诊断颈肩肌筋膜炎、肩周炎、韧带炎神经根型颈椎病•病因髓核或间盘组织向后外突出、椎间关节、关节突关节处骨赘或脊神经鞘处粘连刺激脊神经根诱发根性痛或激励障碍。•症状：劳累、寒冷、睡眠不佳导致的一侧颈肩上肢反复发作的疼痛、麻木。•体征：肌肉紧张、活动受限、棘间及椎旁压痛并向上肢放射，受累区域感觉、肌力下降，早期腱反射活跃，而中后期减弱•特殊试验：牵拉试验、椎间孔挤压试验•辅助检查：X线、MRI•鉴别诊断：臂丛神经病变、肩周炎、胸廓出口综合症、结核、肿瘤、神经炎脊髓型颈椎病•病理改变：椎间盘向后脱出或骨刺等压迫或刺激脊髓，或是支配脊髓的血管受压或痉挛，造成脊髓供血不足导致髓性感觉、运动障碍•症状：病程较长，缓慢进展。表现为自远端至近端发展的四肢麻木、无力。一般躲由下肢渐至上肢。后期发展为卧床、大小便障碍。•体征：感觉平面、腱反射亢进、病理反射征、屈颈试验•辅助检查：椎体前后缘骨质增生、间隙变窄，压迫征象•鉴别：肌萎缩性侧索硬化症、脊髓空洞征、多发性神经炎椎动脉型颈椎病•病理：颈椎的钩椎关节增生及椎体不稳定可使横突孔出现移位而刺激或压迫椎动脉导致其痉挛、狭窄或扭曲•症状：颈源性偏头痛头颈活动相关的发作性椎-基底供血不足的表现，出现头痛、头晕、视觉障碍、耳鸣、耳聋等。头痛多偏向一侧，呈跳痛或刺痛体征合并其他类型颈椎病的相应体征外，可有椎动脉压痛、引颈试验（椎间孔分离试验）旋颈试验辅助检查：X线显示钩椎关节增生，椎间孔狭小椎动脉造影、椎基底-动脉供血不足、MRI血管成像•椎动脉型颈椎病鉴别诊断:枕大神经痛、梅尼尔综合症、脑外伤后遗症交感型颈椎病•病理：颈椎旁交感神经受累导致，产生自主神经功能紊乱•症状：颈肩部深部弥散的钝痛，同时伴有眩晕、头痛、上肢发凉、发绀、水肿、皮肤变薄、汗腺分泌异常等•颈源性心绞痛心律不齐、心前区疼痛，特点：头颈部活动相关的持续性钝痛，服用硝酸甘油等扩冠药不能缓解，心电图无异常•鉴别：自主神经功能紊乱、肩手综合症、冠心病颈椎病的诊断•发病年龄常见于中老年人•临场表现：典型的颈肩上肢疼痛、酸胀、麻木、后背发沉、头痛、头晕、下肢无力•辅助检查：X线与颈椎CT或MRI、肌电图或热像图•鉴别诊断：肩周炎、冠心病、颈椎病的治疗保守治疗•一般治疗卧床休息、枕头、颈围、避免受凉、受寒、加强颈肌锻炼•药物治疗：神经营养药物B1B12,消炎镇痛药、扩张血管药、活血化淤药等•头部牵引治疗：不适用于脊髓型•物理治疗：离子透入疗法、高频疗法、远红外治疗、针刺疗法、按摩局部痛点注射用药1%利多卡因+地塞米松5mg神经阻滞：可根据病情选用颈从阻滞、臂丛组织、枕大神经阻滞、肩胛上神经阻滞、星壮神经节阻滞颈椎病的治疗硬膜外腔神经阻滞疗法治疗机理：抗炎、促进吸收、消除水肿、减少渗出、营养神经、分离粘连用药：低浓度的局麻药、B族维生素、糖皮质激素针刀疗法手术治疗谨慎选用前斜角肌综合症•概念：因前斜角肌病变刺激与压迫了一侧的臂丛神经及锁骨下动脉而产生了该侧肩、上肢的血管、神经功能障碍•病因：解剖：前斜角肌起于第3~6颈椎横突前结节止于第一肋骨上缘臂丛神经位于前中斜角肌之间锁骨下动静脉位于前斜角肌与第一肋骨之间•前斜角肌综合征：病因1.颈椎病颈椎骨质增生刺激颈神经根反射性前斜角肌痉挛2.骨骼畸形：高位胸骨或第一肋骨变异、颈椎横突过长可长期刺激颈丛或臂丛神经3.劳损：急慢性损伤所致的前斜角肌痉挛、肥大4.颈椎肿瘤、临近组织器官的炎症•前斜角肌综合征临床表现：症状：患侧肩部、上臂内侧、前臂和手尺侧放射性麻木、疼痛、刺痒、异感患肢可有发凉、苍白、无力等缺血症状、头颈部活动时可诱发疼痛。体征：锁骨上窝饱满、触之前斜角肌紧张、压痛。患肢病变部位感觉减退、皮温降低，Adson试验阳性辅助检查：X线平片颈肋、第七颈椎横突过长、第一肋骨变异和颈椎退行性变诊断：中年，一侧上肢血管、神经功能障碍表现，及查体及辅助检查鉴别：神经根型颈椎病、雷诺病、肩周炎、胸廓出口肿瘤•前斜角肌综合征：治疗：一般治疗药物治疗消炎镇痛药、大量B族维生素、扩张血管药、糖皮质激素局部+神经阻滞疗法针刺、按摩、理疗、小针刀手术疗法颈肩臂综合征•概念：从颈、肩至上肢范围内有各种原因引发的自发性疼痛、运动痛及压痛•病因疼痛为主颈、肩的肌挛缩、筋膜炎疼痛伴有运动受限疼痛伴有感觉障碍疼痛伴有感觉及循环障碍疾病（胸廓出口综合症）反射性自主神经功能紊乱性疾病•颈肩臂综合征临床表现：1.症状：一侧颈、肩、上肢、麻木、疼痛、手凉、出冷汗、肌萎缩，头颈部活动可使疼痛加重2.体征：颈、肩上肢压痛，肢端皮温低、紫绀、皮肤粗糙、肿胀发亮3.特殊试验：牵拉试验、压头试验、屈颈试验、引颈试验和旋颈试验4.影像学检查：X线表现为颈椎骨质增生、颈肋5.肌电图可见神经传导减慢，超声血流图可见动脉血流减少•诊断与鉴别诊断：依靠临床表现、体征及辅助检查•鉴别诊断：颈椎管内肿瘤、炎症、脊髓空洞症及胸腔内部肿瘤、炎症所致的牵涉痛治疗：1.病因治疗2.药物治疗包括各种消炎止痛药中枢性肌松弛药B族维生素类扩血管药活血化淤中药方剂3.理疗、针刺、牵引疗法4.局部注射疗法适用于前斜角肌综合征、肩周炎、颈肩痉挛、颈肩肌筋膜炎5.神经阻滞疗法①颈部硬膜外阻滞适用于颈椎病②颈从阻滞适用于胸廓出口综合征、肌筋膜炎③肩胛上神经阻滞肩周炎④臂丛阻滞肩周炎胸廓出口综合征、胸廓出口综合征、肩手综合征⑤星状神经节阻滞使用最广泛大多数引起颈肩臂综合征的疾病颈肩肌筋膜炎•概念：由致病因子侵犯颈、肩、背部的纤维组织使之产生损伤（无菌性炎症）引起的广泛的颈肩背部肌肉疼痛、痉挛•病因：颈肩背部软组织急性损伤、慢性劳损导致肌肉、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、肌腱等无菌性炎症反应肌腱附着处合筋膜附着处较为常见由上感或其他引起发热炎性病变及身体过度劳累的内部因素及外界环境因素（寒冷）均可加重长期肌肉痉挛和挛缩导致局部营养不良恶性循环•肌筋膜炎临床表现：症状：病人颈肩背部广泛疼痛、酸胀、麻木感，可向头部及上臂放射，持续性。晨起加重，活动后减轻感染、疲劳、受凉加重体征：颈部肌肉紧张，压痛点，压痛点常在棘突旁、斜方肌、菱形肌。压痛局限，不放射辅助检查：多为阴性•颈肩肌筋膜炎诊断与鉴别诊断：根据患者颈肩背部的局限性压痛、肌紧张。无血管神经症状发病慢、病程长及影像学无阳性发现鉴别诊断：颈型颈椎病X线平片是否有骨质增生肩周炎肩关节活动受限且疼痛与压痛限于肩关节周围项韧带炎：压痛限于颈椎棘突，低头加重•颈肩肌筋膜炎治疗：1.一般治疗避免过分劳累，调整不良姿势2.局部注射疗法：在扳机点或压痛点注射1%利多卡因和糖皮质激素3.药物：抗炎镇痛药不主张服用糖皮质激素4.针刀疗法：分离、切断粘连的纤维组织和筋膜、硬结5.物理疗法：超短波、红外线热疗、超激光治疗6.神经阻滞疗法：通常采用星状神经节阻滞、颈从阻滞、肩胛上神经阻滞等，对于范围广而且压痛点不明确者，可用硬膜外阻滞7.中药治疗8.针灸、推拿、按摩等9.软组织松解术肩关节周围炎•概念：因老年性退行变及外伤、劳损等因素，引起肩关节周围软组织的无菌性炎症导致肩关节疼痛和功能障碍•流行病学50岁女性多发自愈倾向•病因1.肩部慢性损伤急性外伤受凉感染及活动减少2.颈椎退行性变及高血压、动脉硬化、自主神经功能失调造成肩部软组织的神经营养障碍3.肩关节解剖易劳损•肩周炎临床表现：老年人、妇女多发，多为单侧发病、起病缓慢，肩部受凉史症状：1.逐渐发生并加重的持续性肩周疼痛，特点为活动后加重、夜间加重、影响睡眠、可向颈、背及上肢放散，多数不超过肘关节2.功能障碍：患侧肩关节活动度逐渐减少，自觉肩部僵硬，梳头、系腰带受限体征：患肩外展、外旋及手臂上举明显受限并使疼痛加重，病史长者可有三角肌萎缩肩关节周围压痛点较多：主要为肌腱与骨组织的附着点及滑囊、肌腱等处如喙突、结节间沟、肩峰下•肩周炎特殊试验：肌肉抗阻力试验X线平片部分患者肌腱钙化现象诊断：典型的肩周疼痛与肩关节活动受限肱二头肌在增加张力时疼痛加剧影像学排除其他疾病年龄50岁鉴别诊断：颈椎病肩周活动不受限，且麻木疼痛可放射到前臂手部肩关节结核及肱骨肿瘤风湿性关节炎、痛风性关节炎•肩周炎治疗：1.一般治疗口服抗炎镇痛药外敷伤湿止痛膏等急性期可用冰敷患处2.针刺疗法3.按摩及推拿疗法4.局部阻滞疗法利多+糖皮质激素喙突外上方5.神经阻滞肩胛上神经阻滞腋神经阻滞、星状神经节阻滞6.小针刀疗法7.物理疗法8.其他疗法肱骨外上髁炎•概念：网球肘或桡侧腕屈肌肌腱损伤，是因急慢性损伤造成肱骨外上髁附着的前臂腕屈伸肌总腱的慢性损伤性肌筋膜炎致痛•病因：两种学说损伤和微血管卡压学说1.肱骨外上髁为前臂伸肌总腱的起点桡侧腕长伸等肌。有人认为局部的损伤肌筋膜炎导致外上髁神经束受挤压出现疼痛2.病理局部可见充血、水肿、渗出、粘连、部分纤维断裂、淋巴细胞浸润•临床表现：1.症状发病缓慢自觉肘关节外上方活动时疼痛，可向上臂或向前外侧放散，手握物无力2.体征：肘关节活动不受限，与肱骨外上髁周围有一局限性压痛点Mills征Cozen试验诊断：肘关节外侧疼痛反复发作，局部压痛明显，抗阻力伸腕时疼痛加剧，X线无明显阳性体征鉴别诊断：高尔夫球肘：肘关节内侧肱骨内上髁疼痛、压痛明显治疗：1.一般治疗：休息、热疗、外用吲哚美辛擦剂，急性期制动2.药物治疗：口富抗炎镇痛药3.物理治疗：超激光、经皮电刺激、超声波4.局部阻滞疗法：在肱骨外上髁炎压痛最明显处注射1%利多5~10ml,糖皮质激素5.小针刀治疗6.手术疗法：皮下血管神经束切除术、伸肌总腱附着点松解术滑囊炎概念：急慢性损伤或化学性及类风湿性炎症等因素引起的滑囊的无菌性炎症病因：长期、持续、集中和力量稍大的摩擦和压迫引起滑囊病变临床表现：症状：在骨突起部位或关节周围逐渐发生的囊性包块，呈圆形或椭圆形，大小不定、伴有疼痛体征：触诊有波动感、压痛、穿刺部位有清亮（慢性）或血性（急性）粘液X线多为阴性结果滑囊炎诊断：瘦者于骨突起部位或关节周围渐起一囊性包块，伴有疼痛与压痛，一般可以确诊常见坐骨结节滑囊炎、髌前滑囊炎、鹰嘴突滑囊炎治疗休息、理疗以及使用消炎止痛药穿刺抽液后注入局麻药及糖皮质药物，加压包扎小针刀、手术、病因治疗、合并感染者对症治疗腱鞘炎与腱鞘囊肿•腱鞘炎病因：肌腱在腱鞘内过度摩擦引起局部水肿、增生、肌腱变粗和粘连等炎性改变局部疼痛和功能障碍症状：1.屈指肌腱狭窄性腱鞘炎晨起加重弹响指2.桡骨茎突性狭窄性腱鞘炎缓慢起病，腕关节桡侧的牵涉痛腱鞘炎与腱鞘囊肿体征：弹响指在掌骨头的局部可触及结节样肿块，压痛，在屈伸时有跳感桡骨茎突狭窄性腱鞘炎者与桡骨茎突处有轻度肿胀、压痛，握拇指试验阳性者为阳性诊断：手掌指关节处或桡骨茎突逐渐发生疼痛、肿胀、弹响、活动受限及压痛治疗局部制动、理疗、局部神经阻滞切开术腱鞘囊肿概念：关节附近腱鞘内滑液增多发生囊性疝出而形成囊肿病因：手或足部肌腱或关节的长期过度劳损所致临场表现：症状：女性较多手腕背侧及足背多发。起病缓慢，逐渐形成一圆形包块，表面光滑，少有疼痛体征：囊性感轻度压痛与皮肤不粘连，与深部组织附着，活动差，有单囊和多囊，可抽出胶冻阳囊液诊断：手腕部或足背圆形包块，囊性感，穿刺治疗：局部注射抽