疼痛科三甲目录

三甲医院复审疼痛科备查资料目录一、查阅资料类1.科室管理类1.1科室及学科带头人简介1.2医院管理及医疗文件汇编1.3医院下发的各类文件及通知1.4相关职能部门下发的各类文件及通知1.5科室十二五发展规划、2012-2013年度计划及总结1.6科室人员花名册及各类专业证书（复印件）1.7科室医疗设备名册1.8本科室目前开展医疗技术一览表1.91.102.医疗质量与安全管理类①4.1.1.2科室质量管理工作计划，科级质量安全管理指标，临床与医技科室主任能够知晓当前医院已经出台的医疗质量与安全管理目标与政策。②4.1.1.32.科室质量与安全管理工作：⑴科主任第一责任人□是□否⑵有工作计划□有□无⑶有实施记录□有□无⑷有工作制度□有□无⑸有工作职责□有□无⑹有工作记录□有□无⑺每月至少有一次质量检查1.科室质控小组：⑴每月有活动记录□有□无⑵对存在问题提出的改进措施□有□无.本科室质量与安全指标（科室工作质量指标包括平均住院日、病床使用率、法定传染病报告率、手术安全核查率、医嘱、处方合格率、医疗器械消毒灭菌合格率、急救物品完好率等；科室工作效率指标包括入出院人次、手术人次、医技科室诊查人次、病床周转次数等）：□有□无⑴有专人负责相关指标的数据收集□有□无⑵有相关指标的数据分析□有□无3.科室主任对质量管理工具PDCA、散点图、鱼骨刺图等能够熟练掌握。□是□无4.有持续改进6个月的实例。□有□无1.科主任负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全管理工作：⑴有专题会议记录□有□无⑵有研究和制定的改进措施□是□无⑶科室工作质量指标全部达标□是□否⑷科室工作效率指标等稳步递增（年递增率≥5%）□是□否⑸评审前三年科室无医院认定的医疗责任事故□有□无③4.2.1.12.医疗质量考核体系健全：⑴检查考核□有□无⑵评价□有□无⑶反馈□有□无⑷监督□有□无3.有医疗质量管理流程。□有□无⑵查阅院科两级质量考核相关文档。④4.2.1.21.医务人员对关键环节的质量管理标准及措施知晓。□是□否×52.对关键环节的质量管理标准及措施得到落实。□是□否3.医务人员对重点部门的质量管理标准及措施知晓。□是□否有电子版的质控考核标准，科内质控记录本每月一次⑤4.2.2.11.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。⑥4.5.7.4⑦4.6.8.11.资料查阅：随机抽看院科（2个科室）两级在评审前三年2个月的质量管理资料，能够体现持续改进有成效。⑧4.6.8.21.资料查阅：⑴查看院科两级手术质量与安全指标体系文档资料。⑵查看院科两级手术质量与安全指标的分析报告，报告中要衡量科室的手术治疗能力与质量水平。3.业务学习，培训①4.2.2.21.医务人员严格执行医疗核心制度。□是□否2.医院对医疗质量管理制度进行培训（可采取多种形式），有记录：□有□无3.科室对医疗质量管理制度进行培训有记录。□有□无4.医务人员能够知晓相关制度。□是□否×52.科室主任和护士长对本科室医疗制度(重点是核心制度)执行结果进行检查：⑴有日常检查记录□有□无⑵有整改措施□有□无②4.2.2.32.有院科两级：⑴培训记录□有□无⑵考核记录□有□无3.医务人员知晓本专业作规程、诊疗指南。□是□否×5③4.2.3.1“三基”科内单独培训、记录，要求全员④4.2.4.22.科室质控小组将患者安全目标列入日常质控范围。□是□否⑶查阅医院对患者十大安全目标培训相关管理文档。⑤4.2.4.31.科主任、护士长根据本科室专业特点对医务人员进行培训，有培训记录。□有□无⑥4.2.5.21.医院有对科室质量管理小组进行质量管理培训的记录。□有□无2.科主任、护士长有根据本科室专业特点，采取多种方式对科室质量管理小组成员进行培训的记录。□有□无⑦4.2.6.13.科室定期开展质量与安全教育和培训活动记录。□有□无⑵查阅院科两级培训计划、活动记录（应有课件、签名等原始资料）。⑧4.5.1.11.病历中有病情评估记录。□有□无2.根据评估结果，修正诊疗方案。□有□无3.职能部门对上述工作进行监管：⑴有日常监管记录□有□无⑵有定期分析结果□有□无⑶有改进措施□有□无⑨4.5.2.1⑵查看培训记录。⑩4.5.2.32.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范⑴有培训记录□有□无⑵考核合格后授权□是□否⑾4.5.7.1⑿4.6.4.11.对手术医师进行重大手术报告审批教育与培训，有记录。□有□无二、调查访谈类1.访谈科室主任：4.1.1.3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务（了解其对科室质量管理方法及科室质控工作开展情况）。4.1.1.3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务（了解对质量管理工具的运用情况）。4.5.8.2医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理，知晓情况（了解对术后患者或近亲属、授权委托人进行访谈）。4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。2.访谈医务人员：1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（临床医护人员：访谈提纲⑴针对群体健康状况特点开展的健康教育内容⑵健康促进的措施⑶健康咨询的方式⑷吸烟的危害）。2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范（访谈重点病种相关科室的医务人员）。2.6.2.1向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录（访谈2－3名医务人员）。2.6.5.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰（访谈2－3名医务人员）。3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作（抽查3－5名医务人员）。3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方（访谈3-5名医务人员是否知晓上述流程）。3.5.1.2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求：对此类特殊药品管理要求的知晓情况。并随机挑选部分此类特殊药品，请其辩识（访谈3名相关员工）。3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程（抽查3－5名医技人员）。3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生（抽查3－5名医护人员）。3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程（抽查3－5名医护人员）。3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程（抽查3－5名医护人员）。4.2.4.2落实患者安全目标（了解医院是否有人人参与安全的文件氛围）。4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训（了解防范医疗风险培训效果）。4.3.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应（访谈2名管理人员、2名医务人员）。4.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施（了解其知晓程度）。4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。5.3.2.1优质护理服务落实到位（现场访谈医护人员各10名）。6.4.2.1卫生专业技术人员资质的认定与聘用（抽查2－3名卫生专业技术人员）。6.8.1.1后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要（访谈3－5名医务人员）。6.9.6.3建立全院保障装备应急调配机制（访谈2-3名医务人员）。6.9.5.1建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导（向临床、医技等相关科室了解情况）。五、访谈全体员工1.4.4.2医院有停电事件的应急对策（随机访谈2-3名员工）。2.7.3.1根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务（员工满意度调查）。3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程（抽3-5人进行访谈）。3.3.2.1手术部位识别标示相关制度与流程的知晓度（2-3人员）。3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程（抽3-5人进行访谈）。6.2.1.2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督（随机抽查3-5名职工，了解其知晓情况）。6.2.2.1医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构（随机对2-3名职工进行访谈）。6.3.1.1明确所在区域内本医院的功能任务与目标（对3－5名员工进行访谈）。6.3.2.1根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划（抽查2-3个科室的员工，了解其知晓情况）。6.4.1.5有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗（抽查3－5名员工进行访谈）。6.7.4.2建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准（抽查2-3名员工了解知晓情况）。6.8.7.1消防安全管理（抽查2－3名职工进行访谈）。6.10.3.1广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开（3-5名职工进行访谈，了解听取职工意见的途径有哪些）。三、实地访视类1.实地访视：到新生儿科、重症病房现场查看。3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。2.实地访视：随机抽查临床科室，查看信息系统，了解临床路径及单病种管理执行情况。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。2.实地访视：⑴随机抽查2个临床科室对传染病污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置情况。⑵检查各门诊、儿科、急诊预检、分诊制度的落实情况。1.3.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。2.实地访视：现场查看床位、设施与设备。试验方案执行情况。保障受试者安全的各项措施落实情况1.6.4.1依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。1.实地访视：⑴现场查看出诊信息公示情况。⑵现场查看医务人员出诊情况。⑶现场查看咨询服务情况。2.2.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。2.实地访视：现场查看。2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★重点）1.实地访视：现场查看。2.7.2.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。2.实地访视：现场查看。3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。2.实地访视：现场查看。3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。2.实地访视：现场查看。3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。1.实地访视：现场查看。3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。1.实地访视：现场抽查当日手术病例。3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。1.实地访视：现场抽查当日手术病例。3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★重点）1.实地访视：实地查看20名医务人员手卫生执行情况，计算手卫生依从性。3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。2.实地访视：到临床科室现场查看。3.8.2.1落实预防压疮的护理措施2.实地访视：现场检查临床科室实行高、中、初级职称组成的诊疗小组，对住院病人进行分组/分级管理结果。4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。1.实地访视：现场查看医院信息系统有无住院病历质量监控与评价功能。4.5.7.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。1