病例分型标准

一、二、病例分型是医院医疗质量管理的基础为什么要进行病例分型？病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础。在病例分型基础上进行病种病例组合是建立质量、费用标准管理的关键。从医院质量管理的实际需要出发，借鉴国内外同类研究的成熟理论和技术，突出病例分型的特点，根据医院管理目标，确定分类及轴心。下面就病例分型技术方法和特点作简要介绍。一、病例分型特点1.分型方法简便易掌握：“四型三线”分型法的优点是从诊疗行为角度判别病情，把判断病情与规范医疗行为结合在一起，易理解、易掌握。比“要素分型法”更易操作，不易混淆。2.各病例组的同质性好：同组病例具有相同的诊断，相似的病情、疗程、诊疗措施和卫生资源消费需求；从统计学分析各型病例组内变异小，各组间的差异大。慢支并据组合病例中C型和D型病例所占比例判定病种病例复杂性和病情严重度就比较客观。4.病例组合方法可以满足不同的管理需求：对服务对象的评价比如军队和地方病人、手术和非手术病人、自费和劳保病人、大病统筹病人和医疗保险病人均可以分别组合，达到同类病例相比的要求。对服务单位的评价比如医院、科室、医生，也可以根据需要任意查询。5.有利于制定病例质量、费用指标：医疗单位病例组合方法的延续性为病种质量、费用的纵向管理奠定了基础，上一年度病种病例分型质量、效率、费用中位值、上限值，按“总量控制、结构调整”的政策规定加权后可成为下一年度的指标值。6.在分型指标的选择上，有意地剔除了诊断、住院日、医疗费3个与病情相关的结果性指标。选用其它原始变量指标判别病情，主要是为了达到管理目的，即根据判定的病情分析评价住院日长短、医疗费高低是否与疾病、病情相符。二、技术要点1.病例分型不能与疾病分型混淆：临床很多专科疾病都有“分型”，如创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等。病例分型与疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。疾病分型的目的是辨证施治和愈后评估，属于生物医学范畴；病例分型的目的是规范医疗行为、合理评价医疗质量和费用成本，属于管理科学范畴。2.病案首页和医嘱的填写要正规不漏项：病例单元病情变量的选择，主要从病案首页和医嘱中选取变量。误填和漏填都会影响分型结果。3.关于病情变化问题：分型以病人住院时的病情为准，住院期间病例可能发生病情变化。病例分型的目的就是要提示临床医生注意这个变化，能发现变化就能采取必要的措施，忽视变化可能会贻误救治时机。另一个目的就是引导医生分析病情变化的原因，首先要分析病情变化有无医源性原因，如医疗差错、事故、医院感染等，这些导致病情变化的原因，属于质量管理的范畴，是要认真总结经验教训的；如果病情变化属于疾病正常演变，则提示医生应认真总结经验，今后对类似病例要预先采取防范措施。4.计算机判断“失误”问题：首先应该找的原因是医生采集病人信息资料有无失误，资料误填或采取的治疗措施有误，都会导致分型“不准确”，问题的原因不在计算机，而在医生医疗行为不规范，要求规范医疗行为正是实行病例分型管理要达到的主要目的。5.增强质量管理透明度的问题：担心增强病例质量管理透明度的方法，会给自己带来麻烦。实际麻烦并不在这里，实行双向监督是医疗改革和医疗保险发展的必然趋势，医疗单位没有透明度很高的、可靠的质量管理措施和信誉保证，医疗保险部门将不会与医疗单位签约，病人也不会选择就医。医院的生存和发展将面临严峻考验。三、病情相关性分析“病情”是临床医生每天在病人身边巡诊、观察的主要工作内容。规范医生对病情的判断，有利于对医疗行为作出正确的抉择。医院管理人员熟悉和掌握病例分型方法，有利于在日常工作中更好地进行医疗管理协调、反馈和评价。为了避免管理者和医务人员对病例分型概念的混淆，需要进一步从三个方面来进行诊断、病情、转归相关性分析。1.从医生角度分析病情与医疗行为的相关性：医生习惯在接诊病人时考虑患者得的是什么病?给病人作出诊断，并依据第一诊断的疾病将病人收入相关专科治疗。对患者的病情判断，凭医生的经验和观察分析，很容易作出轻、重、缓、急的判定，如果医生判断是急症的病人，会采取紧急措施处理；如果是危重的病人，会采取抢救的措施；如果是复杂疑难的病人会很快组织会诊。这就是医生判断病情和医疗行为的相关作用。医生对病情判断失误，往往贻误诊疗时机，也是造成医疗纠纷的主要原因。2.从病人的角度分析病情与医疗转归的相关性：患者的第一诊断相同，但病情会有个体差异，如年龄、身体健康状况、发病时限、就诊时机、随同疾病等都可能影响疾病的转归。不分析病情因素对治疗结果的影响，就无法解释相同疾病住院日长短、医疗费高低差距很大的原因。如果将病人病情和第一诊断疾病结合起来综合分析、评价治疗结果和医疗费用，更趋科学合理，也有说服力。3.从医学和管理的不同角度分析转归与病情和诊断的相关性。从医学角度，临床医学专家要关注具体疾病诊断与病情的相关性，这样有利于分析病情，辨证施治，评估预后。而管理者要关注的是相同的第一诊断疾病为什么会出现不同的诊疗结果，如同样诊断是肺炎的病人，为什么有的可以治愈出院，有的可能死亡。哪些结果与诊断和病情相关，哪些结果与诊断和病情不相关。临床有的病例死亡，属于病情危重救治无效的正常死亡，有的属于医疗失误所致非正常死亡。凡与诊断和病情相关的转归属于自然的、正常的，否则就要从诊疗行为和其它方面分析原因。这就是管理者研究转归与疾病诊断和病情相关性的意义。管理者采取的对策是针对不同的病情，对医生医疗行为提出不同的规范要求；同时还要对医生采取的医疗行为进行评估，合理评价医生的检诊质量、效率、效益，激励医务人员安心临床工作，尽心尽力的为病人服务。综上所述，为便于医院管理者和医务人员理解、掌握和记忆病例分型的方法，我们将分型原则简化为四句口诀：“单纯病例AB型，复杂病例CD型；急需处理是B型，需要抢救是D型。”各类医务人员人员在理解掌握的基础上，很容易掌握这项管理技术，促进医院医疗质量管理水平的提高。病例分型的方法：依据患者的病情和相应的基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型；A型（单纯普通病例）：中青年患者居多、普通、单纯、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需要紧急处理的一般住院病人，住院日较B型病例长，费用一般低于CD型，高于B型病例。B型（单纯急症病例）：中青年患者居多，病种单纯、病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低于其它型病例。C型（复杂疑难病例）：中老年病人居多，病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险，不需要抢救，住院日长，费用消耗较多。D型（复杂危重病例）：病情危重复杂、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救，住院日较C型短，费用消耗多。根据“四型三线”分型法，划为单纯病例AB型、复杂病例CD型。对正在住院的病例，主管医师依据每天病情变化，在疾病的动态演变中随时分型。实时动态跟踪病例分型管理，提高医疗服务质量。“四型三线”病例分型法第一步：病人住院后，相关科室的主管医师根据病人的病情和基本医疗行为特征进行病例分型。按照“四型三线”理论采用先划中线的原则初步划分为AB型和CD型病例。根据卫生部《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。分型取用的主要变量是：年龄、入院情况、入院方式、诊断个数、输血与否、会诊与否、抢救成功与否、特护、一级护理、切口愈合情况、入院次数、出院诊断。(1)年龄＞70岁或新生儿均为CD型病例；(2)入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例；(3)入院时情况：入院时情况为危重急症的均为CD型病例；(4)出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；(5)入院后确诊日期：确诊时间＞7天者为CD型病例；(6)病理诊断：恶性肿瘤改变者为CD型病例；(7)抢救：凡经抢救者为CD型病例；(8)手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型病例；(9)会诊情况：院级会诊、远程会诊者为CD型病例；(10)护理等级：I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。(11)有三个以上诊断多为CD型病例。(12)接受输血的为CD型病例凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。第二步：在第一步分型分出CD、AB型的基础上，再根据A、B、C、D型的特点进一步分型。(1)首先根据首页分类法分出CD型病例，AB型病例则根据入院时情况即可简单分型。(2)CD型病例可根据病情的危重程度，有否循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭之一者，需要积极抢救与否，再划分为C或D型。AB型再根据有否需要紧急处理划分A或B型；(3)判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以后出现的病情加重变化，则应检查是否因诊疗处置不当所致。因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型；(4)医院在以上基本分型标准的基础上，根据我院诊疗技术水平制定不同级别的急诊和手术等级标准，以利于A、B、型病例的诊治。D型病例的评价标准则必须有反映病情危重的相关指标。(5)病例初步分型由主管医师以及上级医师在病人入院时完成，在首页上做出标记。入院以后出现的病情加重变化，如实属病情自然变化，可更改分型。病例归档后由科室质控员和病案管理人员根据首页资料对分型病例进行复核。(6)病案室每月将各型病例统计归类报表；内容包括各型病例总数、百分率、CD型病例率、平均住院日、平均费用、费用超标率、各型死亡率。(7)医教科根据每月统计结果进行病例分型质量分析及考核。4、计算机病例分型方法:有条件以后医院信息科可在医院HIS基础上安装病例分型质量管理程序和CC-DRGs系统，对病例分型及费用进行实时控制。实现分型自动化、质控标准化、操作规范化、评价智能化。应用病例分型质量管理信息系统后医院要有如下评价指标：CD率、病例质量优良率、住院日超限率、医疗费超限率、出院患者满意度、病例质量综合值、每病床综合值、成本和毛利润。医务科对病例分型的每月评价指标统计结果及病例分型的实时质量进行分析及考核。5、分型费用监控通过病例分型管理，可以采取设置同病种同型病例的医疗费用上限方式控制费用的增长。即能够达到控制医疗质量的目的，又能取得降低医疗费用的效益。(1)各型病例人均费用：A、B型病例人均费用较C、D型病例医疗费用低、其中单纯急症的B型病例医疗费最低，复杂危重病例的D型费用最高，C型病例人均费用较AB型多，D型病例人均费用是C型的三倍。(2)药费：AB型人均药费比例占23~33%，CD型人均药费占38%。(3)检查费：AB型病例捡查占11~12%，CD型病例检查费占7~10%，病情越重检查费所占比例越低。(4)治疗费：A型病例治疗费占64%，B、C、D型病例占51~54%，药费比例降低，治疗费比例将提高。病例分型质量管理引导医生合理用药、合理检查、合理治疗，解决看病贵的问题。6、病例分型质量管理目标：(1)CD率三级医院≥45%、病例质量优良率≥80%。(2)A型：诊断不能出现待查，初确诊符合率要达到100%；2周内重复住院率为0；药费超限率低于20%；住院日超限率低于20%。(3)B型：三日确诊率100%；初确诊符合率达到90%以上；住院日超限率低于15%；药费超限率低于15%；治疗费超限率低于15%；治愈率达到95%以上；术前住院日少于3天。(4)C型：待查病例有会诊纪录单；三日确诊率达80%以上；初确诊符合率达到85%以上；2周内重复住院率低于20%；初确诊符合率达到30%；住院日超限率低于30%；药费超限率低于30%；检查费超限率低于30%；术前住院日少于7天。(5)D型：要有抢救纪录、会诊纪录；三日确诊率达80%以上;初确诊符合率达到80%以上;药费超限率低于35%;药费超限率低于35%CD型病例转归率越高，表明质量水平越高。通过分型质量监控既反映了医院及科室的工作强度，又反映了医院及科室的技术水平，解决了医疗服